(臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東臨沂276400)

Stanford B型主動(dòng)脈夾層發(fā)病突然，病死率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病。傳統(tǒng)上仍然以外科手術(shù)作為挽救患者生命的重要方法，但是急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層手術(shù)死亡率高達(dá)29.3%［1］。隨著介入產(chǎn)品及介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，血管腔內(nèi)覆膜支架治療主動(dòng)脈夾層的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，治療效果不斷提高。本研究采用覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年2月～2012年2月沂水中心醫(yī)院收治主動(dòng)脈夾層患者28例，男23例，女5例;年齡44～81歲，平均56.2歲;均有胸痛及高血壓病史。明確診斷后給予硝普鈉、β受體阻滯劑聯(lián)合降壓，控制心率、鎮(zhèn)痛、心電監(jiān)護(hù)及通便等對(duì)癥治療。術(shù)前均行主動(dòng)脈CT血管成像(CTA)以明確夾層累及范圍、破口位置和手術(shù)治療路徑?；颊呔g(shù)前明確診斷為胸主動(dòng)脈夾層Stanford B型，夾層原發(fā)裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，累及胸降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，假腔內(nèi)有血流，主動(dòng)脈夾層真腔受壓，假腔擴(kuò)張。

1.2 治療方法 介入治療采用覆膜支架，其中美敦力公司的Talent支架系統(tǒng)5支、上海微創(chuàng)公司的Aegis支架5支、深圳先健支架18支，支架直徑36～42 mm、長(zhǎng)100～160 mm。手術(shù)在介入科進(jìn)行。全組采用全身麻醉，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)，靜脈注入肝素0.3 mg/kg。經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置6 F金標(biāo)豬尾巴導(dǎo)管于升動(dòng)脈，根據(jù)影像學(xué)檢查所見真腔位置決定選擇左或右側(cè)股動(dòng)脈入路(如兩側(cè)均通入真腔，則多選擇左側(cè)入路)。切開腹股溝顯露股動(dòng)脈，置入普通6 F豬尾巴導(dǎo)管于胸降主動(dòng)脈平氣管分叉處;先行動(dòng)脈造影，明確真腔及破口位置;再將導(dǎo)管推入升主動(dòng)脈，并置換超硬導(dǎo)絲;經(jīng)橈動(dòng)脈行升主動(dòng)脈造影，進(jìn)一步明確破口位置及超硬導(dǎo)絲位置;同時(shí)，測(cè)量錨定區(qū)動(dòng)脈直徑，選擇直徑大于錨定區(qū)15%～20%的覆膜支架。切開股動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲放入推送器至主動(dòng)脈弓錨定位置，注意分清真腔;控制收縮壓 ＜100 mmHg，心率 ＜90次/min;在透視下釋放覆膜支架，近端固定于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端正常胸主動(dòng)脈。3例主動(dòng)脈破口距左鎖骨下動(dòng)脈太近，術(shù)中將左鎖骨下動(dòng)脈一起封閉或部分封閉，遠(yuǎn)端固定于夾層裂口以遠(yuǎn)，支架擴(kuò)張定位，退出送放器。再次行主動(dòng)脈造影，注意觀察左鎖骨下動(dòng)脈是否通暢，支架內(nèi)是否通暢，有無(wú)扭曲、移位，支架近端或遠(yuǎn)端是否存在內(nèi)瘺。如造影顯示假腔消失，支架位置滿意，證實(shí)已被完全隔絕，則退出導(dǎo)管，縫合主動(dòng)脈及切口。

術(shù)后返監(jiān)護(hù)室，靜滴硝普鈉控制動(dòng)脈收縮壓＜120 mmHg。患者清醒后拔出氣管插管，口服降壓、降心率藥物。術(shù)后24 h可下地活動(dòng)，常規(guī)使用抗生素3～7 d。患者于出院前及出院后3個(gè)月、1 a復(fù)查CTA。

2 結(jié)果

全部患者支架釋放成功，術(shù)后無(wú)入路動(dòng)脈并發(fā)癥。主動(dòng)脈造影(圖1)顯示，患者主動(dòng)脈夾層真腔直徑全部恢復(fù)正常，假腔完全封閉。全組無(wú)死亡，患者癥狀消失，恢復(fù)正?；顒?dòng)。其中1例于腸系膜上動(dòng)脈有一夾層，3個(gè)月后給予彈簧圈封閉。術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，其間無(wú)死亡、偏癱、截癱或動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥;復(fù)查增強(qiáng)CT顯示，夾層真腔直徑全部恢復(fù)正常，假腔內(nèi)形成血栓。

圖1 Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤覆膜支架血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前后CTA結(jié)果

3 討論

主動(dòng)脈夾層是臨床常見的最復(fù)雜最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，年發(fā)病率為5/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)，病死率約1.5/10萬(wàn)。其中，Stanford B型動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈夾層破口在降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈［2］。過(guò)去，主動(dòng)脈夾層以內(nèi)科保守治療和胸、腹主動(dòng)脈置換術(shù)為治療方法。1994年，Dake等［3］首次報(bào)道了應(yīng)用主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療2例主動(dòng)脈夾層;1998年，我國(guó)由長(zhǎng)海醫(yī)院的景在平等［4］率先進(jìn)行了主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)成形術(shù)(TEVAR)。國(guó)內(nèi)多個(gè)醫(yī)學(xué)中心已證實(shí)該技術(shù)的可行性和優(yōu)越性。TEVAR完全可以達(dá)到胸主動(dòng)脈重建術(shù)的治療效果，符合該病的手術(shù)治療原則，實(shí)現(xiàn)了簡(jiǎn)便、微創(chuàng)和療效確實(shí)的治療目的。

目前，直徑＞5 cm或有并發(fā)癥的急性期及慢性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層是TEVAR治療的首選指征。一般夾層裂口距左鎖骨下動(dòng)脈1.5 cm以上者，移植物可以有效固定;當(dāng)裂口距離左鎖骨下動(dòng)脈＜1.5 cm時(shí)，將縮短錨定區(qū)域長(zhǎng)度，使術(shù)后移位、內(nèi)瘺幾率增加，故需封堵左鎖骨下動(dòng)脈［5，6］。覆膜支架治療原理是借助記憶合金的良好徑向張力，將人工血管貼附在動(dòng)脈壁上，封堵內(nèi)膜破口，阻止血液灌注假腔，防止動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張、破裂。腔內(nèi)治療的適應(yīng)證包括:夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口＞1.5～2.0 cm;無(wú)胸主動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲、鈣化;錨定區(qū)主動(dòng)脈壁正常，內(nèi)徑＜38 mm，至少一側(cè)髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重迂曲、鈣化、狹窄。合并結(jié)締組織病者慎用。術(shù)中支架欲遮蔽鎖骨下動(dòng)脈開口，應(yīng)術(shù)前CT或術(shù)中造影進(jìn)一步了解腦供血側(cè)支循環(huán)情況，避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本組3例主動(dòng)脈夾層破口距左鎖骨下動(dòng)脈太近，術(shù)中將左鎖骨下動(dòng)脈一起封閉或部分封閉;1例術(shù)中支架釋放時(shí)將左頸總動(dòng)脈遮蔽，我們?cè)跇飫?dòng)脈導(dǎo)管的支撐下去手術(shù)室行右鎖骨下動(dòng)脈—左鎖骨下動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈—左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)畢將橈動(dòng)脈導(dǎo)管抽出，患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

術(shù)前利用64排CT檢查精確評(píng)價(jià)內(nèi)膜破口的位置、破口與左鎖骨下動(dòng)脈的距離、近端主動(dòng)脈直徑、真假腔的關(guān)系、髂動(dòng)脈及股動(dòng)脈形態(tài)等情況。術(shù)中DSA可從造影劑流速辨別真、假腔和破裂口的位置，一般真腔血流快于假腔，假腔內(nèi)會(huì)有造影劑淤積。但破裂口較大時(shí)，真、假腔流速接近，DSA也難以明確真、假腔，可將造影導(dǎo)管置入降主動(dòng)脈，于降主動(dòng)脈內(nèi)造影，真腔一般受壓變形，管腔細(xì)，肋間動(dòng)脈顯影;也可以采用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈雙向入路腔內(nèi)會(huì)師解決，對(duì)于采用此方法仍不能辨認(rèn)者，可考慮采用食管超聲協(xié)助確定;若仍有疑問(wèn)，應(yīng)放棄手術(shù)，避免支架植入假腔。

血管腔內(nèi)覆膜支架可有效修復(fù)位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的主動(dòng)脈夾層破裂口，并且減少了治療風(fēng)險(xiǎn)，降低了患者的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，具有簡(jiǎn)捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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