馬 靜 閔麗華

四川省人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川成都 610000

妊娠糖尿病是一種特殊類型的糖尿病，指在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的血糖升高或糖耐量異常，該病的發(fā)生率為3%～5%[1]。妊娠糖尿病患者屬于高危妊娠，不僅增加圍生期孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)（剖宮產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖癥等），也會增加孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)病率或代謝綜合征的患病率[2]。所以，通過護(hù)理干預(yù)妊娠糖尿病對維護(hù)母兒健康有十分重要的作用。全面有效的控制血糖并非單純用藥可以達(dá)到治療目的，其治療效果有賴于患者自身管理和控制[3]。臨床護(hù)理實(shí)踐中，本院通過日記法記錄妊娠糖尿病患者的飲食、運(yùn)動、體重、血糖、用藥，加強(qiáng)妊娠糖尿病患者的自護(hù)能力和醫(yī)護(hù)人員對患者病情的了解和治療，取得較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月～2012年12月共計(jì)106例確診妊娠糖尿病住院患者建卡單雙號隨機(jī)分組為實(shí)驗(yàn)組和對照組，初產(chǎn)婦91例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，發(fā)病年齡21～37歲，孕周28～37周；文化程度：本科及以上74例，大專級以上13例，高中及以下19例，除妊娠糖尿病無其他合并癥。兩組妊娠糖尿病患者在年齡、學(xué)歷、孕周、病情嚴(yán)重程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）門診產(chǎn)檢做糖耐量試驗(yàn)確診為妊娠糖尿病，空腹血糖≥5.3 mmol/L，餐后1 h血糖≥10 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.6 mmol/L，餐后3 h血糖≥7.8 mmol/L，有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常即診斷為妊娠糖尿病。（2）具有完全的認(rèn)識和行為能力。（3）自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知功能障礙者。（2）妊娠其他合并癥。實(shí)驗(yàn)組要求參加日記記錄，兩組妊娠糖尿病患者的治療、護(hù)理及健康教育無分別。具體見表1。

表1 兩組患者的一般資料情況（x±s）

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 12.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料兩兩比較采用t檢驗(yàn)。

1.2.2 日記登記方法

以日記的形式登記以下項(xiàng)目飲食、運(yùn)動、體重、用藥情況、飲食情況，出現(xiàn)血糖波動即做出相應(yīng)調(diào)整。記錄見圖1。

圖1 日記示意圖

1.2.2.1 飲食 記錄每日飲食量和瑣事種類。飲食干預(yù)與護(hù)理是治療妊娠糖尿病的基礎(chǔ)。理想的飲食控制是供給的熱量要保證孕婦和胎兒的需要，碳水化物要嚴(yán)格限制攝入，將血糖控制在正常范圍之內(nèi)，且不發(fā)生饑餓性酮癥[4]。一般按孕婦標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量每日每千克所需總熱量120～150 kJ計(jì)算。膳食結(jié)構(gòu)中，以所占熱能供給量看，蛋白質(zhì)占15%～20%，碳水化物占50%～60%，脂肪占20%。將全日食物分為4～6餐，做到少食多餐。主餐熱量分配為早餐10%，午餐和晚餐各30%，2～3次加餐占30%，臨睡前須加餐1次。

1.2.2.2 運(yùn)動 記錄每日活動量。適當(dāng)運(yùn)動能提高機(jī)體對胰島素的敏感性，可以使妊娠糖尿病的血糖得到有效控制。運(yùn)動量應(yīng)該根據(jù)個人情況調(diào)整，以不疲勞為適宜，運(yùn)動持續(xù)時(shí)間一般每次30～60 min，餐后1～2 h活動最為適宜。

1.2.2.3 體重 每日同一時(shí)間記錄當(dāng)天體重。

1.2.2.4 血糖 監(jiān)測空腹、三餐后血糖，并記錄。

1.2.2.5 胰島素治療 記錄當(dāng)日胰島素用藥時(shí)間及用量。當(dāng)通過飲食控制及運(yùn)動后仍未使血糖得到良好控制，則需采用胰島素治療。妊娠糖尿病患者及其家屬應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下熟悉掌握胰島素注射時(shí)間、注射部位、注射劑量和注射方法等方面的知識。注射時(shí)間一般選在餐前15～30 min，為避免低血糖反應(yīng)的發(fā)生，注射后必須按時(shí)進(jìn)餐。要讓患者及其家屬掌握正確的注射方法和注意事項(xiàng)。妊娠糖耐量優(yōu)先選擇的注射部位是腹部，但是對于孕婦，在腹部注射胰島素時(shí)可能由于孕婦脂肪薄而導(dǎo)致腹內(nèi)胎兒受傷，此時(shí)應(yīng)選擇臀部及上臂外側(cè)注射。在胰島素注射后要密切觀察患者使用胰島素后的病情變化。如果發(fā)生低血糖，應(yīng)立即讓患者平臥，給患者飲用糖水或以20～40 mL 50%葡萄糖溶液靜推。此外要觀察注射部位有無胰島素變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。注射時(shí)應(yīng)注意多部位輪流皮下注射。妊娠糖尿病患者分娩后要調(diào)整胰島素的用量，因?yàn)殡S著妊娠月份增加，機(jī)體分泌的生長激素、性激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素的量增多，加之胎盤分泌的胎盤生長素，這些因素對胰島素可產(chǎn)生拮抗作用，因此妊娠期胰島素用量比非孕期要增加50%～100%，甚至更高[5]。

1.2.3 處理

（1）根據(jù)妊娠糖尿病患者的血糖和胰島素用藥，請醫(yī)生做出是否調(diào)整的判斷。（2）1周1次和營養(yǎng)師討論妊娠糖尿病患者的飲食、體重和活動是否合理，并做出調(diào)整。（3）根據(jù)醫(yī)生和營養(yǎng)師的結(jié)論，做相應(yīng)的護(hù)理健康教育指導(dǎo)。

2 結(jié)果

所有106例妊娠糖尿病患者均發(fā)放調(diào)查表，內(nèi)容包括對飲食知識的了解，藥物知識的了解，自我檢測和處理的了解，不知道為0分，了解為1分，熟悉為2分，掌握為3分，計(jì)算每組的平均分?jǐn)?shù)。具體見表2、3。

表2 兩組患者疾病知識的掌握情況比較（x±s，分）

表3 兩組患者進(jìn)行進(jìn)行記日記后1個月的血糖比較（x±s，mmol/L）

3 結(jié)論

針對記日記的實(shí)驗(yàn)組，在妊娠糖尿病基本知識和藥物知識、低血糖處理上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組妊娠糖尿病患者在對疾病的了解和處理上沒有分別，兩組在飲食運(yùn)動和自我監(jiān)測上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而實(shí)驗(yàn)組的血糖控制則空腹血糖和餐后血糖均好于對照組。

4 討論

4.1 日記法對妊娠糖尿病患者的自我監(jiān)測有效

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，90%的妊娠糖尿病患者缺乏自我管理知識、并不能堅(jiān)持對疾病的監(jiān)測，而日記法簡單可行，并對醫(yī)療和護(hù)理有指導(dǎo)意義。日記法能提高患者綜合管理能力，通過記錄日記，觀察體重、血糖變化，合理調(diào)節(jié)飲食、運(yùn)動和用藥，是一種經(jīng)濟(jì)、簡便、有效加強(qiáng)醫(yī)患合作、護(hù)患合作的方法，其中自我監(jiān)測的分值提升比較明顯，為（3.51±0.51）分。孕期的血糖與體重控制，能夠顯著減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，對延緩產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生也起到積極的作用。妊娠糖尿病患者是治療、自我管理的主要承擔(dān)者，而醫(yī)護(hù)人員起到輔助與推動的作用，日記法能幫助患者達(dá)到有效的自我管理，為治療和護(hù)理提供依據(jù)。

4.2 日記法對妊娠糖尿病的血糖控制有效

通過妊娠糖尿病患者的記錄，醫(yī)患加強(qiáng)交流，對患者血糖變化及時(shí)作出調(diào)整和指導(dǎo)，表3顯示，記日記的妊娠糖尿病患者在1個月后，血糖的控制都比較理想，如實(shí)驗(yàn)組空腹血糖平均值為（7.38±1.21）mmol/L，餐后平均血糖值為（9.14±1.28） mmol/L。

4.3 日記法能增加護(hù)患交流，提高患者滿意度。

妊娠糖尿病是高危妊娠，并發(fā)癥多，對母嬰影響大[6]。通過妊娠糖尿病患者記日記，對患者和家屬進(jìn)行健康教育，囑其定期產(chǎn)前檢查，鼓勵孕婦堅(jiān)持飲食治療和藥物治療，將血糖控制在正常水平，并防止出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。再針對日記的記錄，進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)和用藥的調(diào)整指導(dǎo)，增強(qiáng)了妊娠糖尿病患者治療的信心，同時(shí)也增加了護(hù)患間的交流和合作，能有效提高患者滿意度，科室患者滿意度由91%上升到95%。

綜上所述，妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，但其病理過程是逐步發(fā)展的[7]。日記法加強(qiáng)孕婦自身的監(jiān)督和醫(yī)院管理，對妊娠糖尿病患者健康行為改善與血糖的控制是有效的，為妊娠糖尿病患者提供了新的管理策略。本研究僅對106例妊娠糖尿病患者嘗試了短期記日記法，能顯示妊娠糖尿病患者血糖控制的有效性。今后我們將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步對妊娠糖尿病患者進(jìn)行隨訪，采用靈活多變的方式加強(qiáng)對妊娠糖尿病患者的護(hù)理，以幫助妊娠糖尿病患者有效控制血糖，減少或延緩2型糖尿病的發(fā)病率或代謝綜合征的患病率。

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