宋香清，閻 敏，尹 桃（中南大學湘雅醫(yī)院藥劑科，長沙 410008）

高尿酸水平不僅與痛風的發(fā)病密切相關，也與體內多種代謝紊亂疾病如腎臟疾病、高血壓等存在關聯(lián)。高尿酸血癥與腎損傷的發(fā)病和發(fā)展具有密切的關系[1-2]，當尿酸長期沉積于腎臟，會造成腎實質損害，特別是晚期痛風病患者多數(shù)已形成痛風性腎病。痛風性腎病患者由于腎損傷導致腎灌注不足，進而引起腎臟微血管和管狀空隙的損傷被認為是尿酸導致高血壓的關鍵因素[1]。作為腎內科的臨床藥師，應積極參與藥物治療，直接面向患者提供藥學服務，以期為臨床合理用藥提供必要的幫助。

1 病例資料

1.1 現(xiàn)病史

患者，男性，63歲，體質量53 kg。4年前無明顯誘因出現(xiàn)足背、跖趾關節(jié)疼痛，為交替性單側關節(jié)疼痛，予止痛及中藥等治療后病情好轉但反復發(fā)作。3年前發(fā)現(xiàn)血壓（BP）升高，口服拉西地平后維持在150/90 mm Hg（1 mm Hg＝133.322 Pa）左右。7 d前無明顯誘因再發(fā)左側足背及跖趾關節(jié)紅腫疼痛，伴左膝關節(jié)腫痛灼熱并皮溫升高，外院就診行相關檢查:白細胞（WBC）11.4×109L－1、血紅蛋白（Hb）98 g/L、肌酐（Cr）584 μmol/L、尿酸（UA）527μmol/L、尿滲透壓（Uosm）316mmol/L，尿常規(guī)示蛋白質、亞硝酸鹽及潛血都為（+），對癥治療后病情好轉。今為求進一步診治入我院。起病以來，精神食欲欠佳，夜尿2～3次/晚，余一般情況可，查體示BP 150/90 mm Hg，貧血貌，全身皮膚偏暗，眼瞼及雙下肢無水腫，左足背及左膝關節(jié)紅腫。

1.2 入院后輔助檢查

血常規(guī):WBC 10.8×109L－1、Hb 96 g/L、血小板（PLT）306×109L－1；凝血常規(guī):血漿纖維蛋白（Fg）7.28g/L；腎功能:Cr 531.4 μmol/L，UA 587.5 μmol/L，血清胱抑素C（CysC）7.50 mg/L，β2微球蛋白（β2-MG）7.70mg/L；免疫全套:C反應蛋白（CRP）31.90 mg/L；紅細胞沉降率（ESR）78.00 mm/h；尿常規(guī):pH 8.00，葡萄糖（Glu）（+），尿蛋白（Pro）（+）；Uosm 469.00 mmol/kg·h20；甲狀旁腺素（PTH）392.70 pg/ml；24 h腎病全套:蛋白定性（+），尿蛋白定量0.87 g/24 h，尿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）1.55 μg/ml，中分子帶100%；腹部B超示左腎結石并積水，左側輸尿管上端擴張，右腎腎實質病變C級，右腎小伴多發(fā)結石及囊腫；心電圖示竇性心動過速；腎圖示雙腎功能重度受損，雙尿路排泄受阻。

1.3 入院診斷

根據(jù)患者現(xiàn)病史以及入院前在外院的檢查結果，初步診斷為:（1）痛風；（2）痛風性腎病；（3）慢性腎功能不全（CKD）4期；（4）腎性高血壓。

2 治療方案及用藥監(jiān)護

2.1 治療原則

低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質低蛋白飲食[3]。降壓目標則根據(jù)世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）以及《中國高血壓防治指南》（第3版）推薦應將平均動脈壓降至97 mm Hg（130/80 mm Hg）[4-7]。糾正貧血達標:Hb 110 g/L[紅細胞壓積（Hct）33%][8]。對胃腸道癥狀對癥支持治療，促進毒素排泄，穩(wěn)定機體內環(huán)境[9]。中西醫(yī)結合治療護腎，延緩腎衰竭進展[10-11]。

2.2 藥物治療方案

患者入院后藥物治療方案見下表，表1和表2分別表示住院過程中藥物治療的長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。

表1 患者住院過程中藥物治療的長期醫(yī)囑Tab 1 Long-term doctor’s advice of drug therapy during hospitalization

表2 患者住院過程中藥物治療的臨時醫(yī)囑Tab 2 Temporary doctor’s advice of drug therapy during hospitalization

3 藥物治療方案干預

3.1 排石治療方案

患者要求進行外科手術排石，而泌尿外科專家會診后建議保守治療，予以枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（20 mg，po，tid）以促進排石。但是臨床藥師根據(jù)《臨床用藥須知》（2012年版）提示，當有腎功能損害伴少尿或腎小球濾過率（GFR）＜0.7ml/（kg·min）時，由于易出現(xiàn)高血鉀癥、代謝性堿中毒以及軟組織鈣化，應禁用該藥[12]。根據(jù)Cockcroft-Gault公式計算該患者的GFR為0.177ml/（kg·min），建議禁用，臨床醫(yī)師采納了該建議。該患者入院后檢查UA 587.5 μmol/L，臨床藥師建議可以使用堿性藥物如碳酸氫鈉堿化尿液以及促尿酸排泄藥物如苯溴馬隆降低血尿酸，并使其維持在327.0 μmol/L以下。

3.2 降壓治療方案

《臨床診療指南腎臟病分冊專家共識》指出:對于有尿蛋白的腎病患者，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）類降壓藥可減少尿蛋白，改善腎小球“三高”狀態(tài)（高灌注、高壓力、高濾過），延緩腎衰竭進展，一般作為首選。但當Cr＞265 μmol/L或3 mg/ml時，因可加重腎臟缺血，進一步升高肌酐，應禁止使用上述兩類降壓藥，而宜選用鈣拮抗藥（CCB）類，特別是長效緩控釋制劑。因其可平穩(wěn)持久降壓，可有效減少高血壓引發(fā)的各種并發(fā)癥；當腎功能受損時，也無需減量并能減輕血管鈣化以及抗動脈粥樣硬化?；颊呷朐汉驝r 531.4 μmol/L，建議使用CCB類，因入院前一直口服拉西地平（4mg，po，qd），血壓維持在160/90mm Hg左右。臨床藥師對血壓控制欠佳的原因進行分析:拉西地平口服具廣泛的首關代謝，生物利用度僅為2%～9%，大部分經(jīng)肝臟代謝通過膽管從糞便排出，且長期服用可能會導致相關受體的敏感性下降或受體數(shù)目下調。根據(jù)《中國高血壓防治指南》的降壓原則，當血壓≥160/100 mm Hg時，主張聯(lián)合降壓。與拉西地平相比，左旋氨氯地平絕對生物利用度高，半衰期更長，選擇性擴張血管的作用更強；β受體阻斷藥對輕、中度高血壓尤其是伴有心動過速患者的降壓效果好；α受體阻斷藥降壓同時，可降低血脂，對胰島素抵抗和前列腺肥大也有良好作用[13]。該患者竇性心動過速、甘油三酯偏高以及前列腺鈣化，建議聯(lián)合應用左旋氨氯地平（2.5 mg，po，q12 h）和α、β受體阻斷藥阿羅洛爾（10 mg，po，q12 h）控制血壓，醫(yī)師予以采納。第4天患者血壓降至130/90 mm Hg。

3.3 糾正貧血治療方案

患者入院2次復查血常規(guī)Hb＜110 g/L（入院第2天Hb 96 g/L，第9天Hb 91 g/L），根據(jù)重組人紅細胞生成素（rhuEPO）在腎性貧血中合理應用的專家共識以及相關產(chǎn)品說明書，可應用rhuEPO進行治療。建議起始劑量每周100～120 IU/kg，將1周劑量分2～3次，皮下注射給藥。但目前沒有每周2次大劑量給藥與分次給藥療效優(yōu)劣的循證醫(yī)學證據(jù)，采用每周1次大劑量皮下注射給藥可提高患者用藥的依從性，減輕醫(yī)務人員的工作量。應用rhuEPO后應使患者Hb逐漸上升，在4個月內達到靶目標值。同時，應根據(jù)患者情況補充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料[14]。

3.4 抗痛風急性發(fā)作癥狀治療方案

患者入院后左側足背疼痛，左膝關節(jié)腫痛，腎功能示UA 587.5 μmol/L，考慮痛風急性發(fā)作。臨床藥師建議盡快控制關節(jié)炎癥反應，在藥物選擇方面首選非甾體抗炎藥，次選秋水仙堿和腎上腺皮質激素（關節(jié)腔內注射或秋水仙堿無效時）。藥師推薦使用選擇性的環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑塞來昔布膠囊，該藥相對非選擇性的COX-2抑制劑可明顯減少胃腸黏膜損傷以及其他部位出血的風險；而且該藥經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)物不具活性，由尿和糞便排出，無論肝功能或腎功能受損都對其排泄影響較小。鑒于患者急性痛風發(fā)作疼痛難忍，藥師建議同時局部外敷新癀片，其活性成分三七可以活血化瘀、吲哚美辛可以解熱鎮(zhèn)痛抗炎，對于緩解痛風的急性癥狀有輔助作用。醫(yī)師與臨床藥師意見一致并采納。在藥物治療的同時，藥師建議患者配合低嘌呤飲食、增加堿性食物攝入，或同時服用碳酸氫鈉堿化尿液并多飲水，加速尿酸排泄。

3.5 糾正高血鉀癥治療方案

患者入院第13天:UA 574.9μmol/L，K+6.60mmol/L，偏高。鑒于高血鉀的風險，臨床醫(yī)師和藥師立即采取措施給予速尿40mg→0.9%氯化鈉注射液（NS）20ml和葡萄糖酸鈣1 g→0.9%NS 20 ml靜脈推注，胰島素6 IU→10%葡萄糖注射液（GS）250 ml靜脈滴注用于降血鉀。胰島素用于高血鉀癥時，為預防低血糖癥狀，往往應用10%～25%GS，每2～4 g葡萄糖加1IU普通胰島素。但此法僅僅使細胞外鉀離子進入細胞內，體內總鉀含量不變，如不采取排鉀措施，仍有再次出現(xiàn)高血鉀癥的可能。袢利尿藥具有強大的利尿作用，可迅速排出體內的Na+、K+、Mg2+和Ca2+等離子；葡萄糖酸鈣不僅可以直接對抗K+過高對細胞膜極化狀態(tài)的影響，使閾電位恢復正常，而且還可預防利尿藥使用后可能出現(xiàn)低鈣血癥的并發(fā)癥。根據(jù)患者的生化指標，臨床藥師建議輸注碳酸氫鈉注射液對抗高K+對細胞膜的作用，同時促使K+進入細胞內。此外，碳酸氫鈉注射液還可堿化血液和尿液，減緩尿酸沉積，加速尿酸排泄，改善痛風癥狀，對于高血鉀和高尿酸的患者起到“一舉兩得”的作用。臨床醫(yī)師認為合理，予以采納。

4 住院期間健康教育

患者是藥師服務的主體，臨床藥師應該密切關注患者，加強對患者的用藥指導，交代正確的服藥方法、服藥時間和用藥后可能出現(xiàn)的不良反應。本案例中，臨床藥師查房期間，囑咐患者包醛氧淀粉膠囊和藥用炭膠囊與其他藥物不可同時服用，否則藥效變差，甚至無效；紅花黃色素滴速要慢，滴速快時可能會發(fā)生頭暈、頭昏、頭脹痛、周身瘙癢、皮疹以及牙齦出血，需密切觀察，及時處理，出血患者慎用；復方α-酮酸片因含鈣量高，長期服用可能導致血鈣偏高，需及時監(jiān)測。

痛風是一種慢性疾病，長期服藥是治療成功的關鍵。如果服用降尿酸藥物一段時間后，因痛風不再發(fā)作而停藥，血中尿酸會再度升高，誘使痛風復發(fā)。痛風患者平時應禁用或少用影響尿酸排泄的藥物，如青霉素、四環(huán)素；同時應避免應用促進尿酸增高的藥物，如雙氫克尿噻、呋塞米等。飲食上需注重低嘌呤飲食如五谷雜糧、蛋類、奶類、水果、蔬菜；少吃中嘌呤食物如肉類、豆類、海鮮；不吃高嘌呤食物如豆苗、黃豆芽、蘆筍、香菇、紫菜、動物內臟、沙丁魚、鳳尾魚、小蝦、扁豆、黃豆、濃肉湯及菌類。

臨床實踐證明，藥師對患者采取預先告知，提醒患者在接受藥物治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應及采取有效的處理方法，這有助于減少患者的非依從性，提高治療效果。藥師應樹立良好的職業(yè)道德及高度的責任心，對患者要耐心講明治療理由、服藥的重要性；對于出現(xiàn)的不合理用藥，如藥物間的配伍禁忌、藥物與飲食的禁忌，應告訴患者，以免降低藥效，出現(xiàn)不良作用。

5 藥學監(jiān)護結果

患者應用左旋氨氯地平片與阿羅洛爾聯(lián)合降壓后，血壓第4日降至130/90 mm Hg，出院時BP 130/80 mm Hg，心率87次/min，應用中未訴特殊不適；應用塞來昔布膠囊后，痛風急性癥狀引起的左膝關節(jié)及足背疼痛較前好轉，出院時患者未訴關節(jié)及足背疼痛等不適；應用速尿、胰島素、葡萄糖酸鈣以及碳酸氫鈉處理高血鉀癥后，復查電解質示K+5.11 mmol/L，Ca2+2.31 mmol/L，已恢復正常；應用rhuEPO后1周，復查血常規(guī)暫時沒有明顯改善，可能由于疾病本身進展所致，需繼續(xù)使用。

本文通過臨床藥師參與痛風性腎病患者的治療過程，利用藥學專業(yè)知識配合臨床醫(yī)師制訂用藥方案，進行個體化用藥監(jiān)護和藥學服務，提高了臨床治療效果，改善了患者用藥的依從性，減少或避免了藥品不良反應的發(fā)生，充分體現(xiàn)了臨床藥師在藥學服務中的自身優(yōu)勢和重要作用。通過參與會診、查房和病例討論，筆者感受到臨床實踐是藥師學習、提高用藥能力的最佳途徑，進一步加強了對藥品的藥理作用機制、藥效學與藥動學、用法與用量、不良反應與藥物相互作用等的認識和理解，也感受到臨床藥師只有與臨床醫(yī)師密切配合，才能保障患者的身心健康，才能更好地開展臨床藥學服務工作，更好地為患者服務。

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