范琰琰，王金波，葉光華，喻林升

（1.溫州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州 325035；2.樂清市公安局，浙江 樂清 325600）

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

某男，37歲，某年8月8日15：00許因車禍致全身多處出血、疼痛，送某醫(yī)院就診，急診行X線檢查示右股骨中段粉碎性骨折、右脛骨中下段骨折。查體：右大腿及膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，右大腿畸形明顯，右膝關(guān)節(jié)處有壓痛。右小腿腫脹明顯，小腿肌肉及皮膚挫傷嚴(yán)重，中下段脛前見長約15 cm不規(guī)則創(chuàng)口，創(chuàng)口深部可見右脛骨骨折斷端，創(chuàng)口污染較重，滲血較多。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及，末端循環(huán)差。左小腿外側(cè)見一長約8cm創(chuàng)口，創(chuàng)口污染，可見腓骨，未見腓骨斷裂，左足腫脹明顯，足背動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，末端循環(huán)差?；颊哂谌朐寒?dāng)日行“清創(chuàng)縫合、肌腱修補(bǔ)、脛骨復(fù)位外固定支架固定術(shù)”。術(shù)后第一天出現(xiàn)“左小腿骨筋膜室綜合征”，予切開減壓。8月11日出現(xiàn)體溫升高、呼吸急促、血氧飽和度下降，轉(zhuǎn)入ICU。當(dāng)晚21：00出現(xiàn)煩躁不安，心率增快至152次/min，血壓下降至12.7/4.4 kPa（95/33 mmHg），予補(bǔ)液、輸血、抗休克治療。23：34出現(xiàn)血氧飽和度下降，予氣管插管機(jī)械通氣、補(bǔ)液、抗休克治療。8月12日4：25血壓無法測出，心率減慢，自主呼吸消失，搶救無效，于5：09宣布死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

尸長約177cm，體型偏胖，發(fā)育中等，營養(yǎng)良好，尸斑呈暗紅色。左小腿皮膚見縱向梭形的創(chuàng)口（部分為切開減壓手術(shù)切口）；右大腿呈暗紅色，明顯腫脹，右小腿可見大小為23.5cm×8.0cm開放性梭形創(chuàng)口，可見線狀骨折的脛、腓骨，脛、腓骨已經(jīng)外固定。分層切開左小腿創(chuàng)口檢查，局部軟組織挫傷、出血，繼發(fā)感染，肌肉組織變性。分層切開右大腿皮膚及肌肉檢查，各層均見片狀出血，肌肉組織發(fā)生變性、壞死，股骨中段粉碎性骨折，骨折處見大量碎骨片及散在游離的黃色骨髓樣物質(zhì)，鄰近股靜脈部分破裂。分層切開右小腿外固定處檢查，局部軟組織挫傷、出血，肌肉組織發(fā)生明顯變性、壞死，繼發(fā)感染，組織呈蜂窩狀，脛、腓骨均發(fā)生線狀骨折，骨折線周圍見大量脂滴樣物質(zhì)。胸腔內(nèi)有淡黃色積液，左側(cè)240mL，右側(cè)270mL。雙肺質(zhì)量1400g，顏色蒼白，貧血狀，表面光滑，見散在點(diǎn)、片狀出血，邊緣明顯氣腫，切面隱約見出血梗死灶；左、右肺動(dòng)脈主干分支處大量脂滴附著，約5mL。其余器官無異常改變。

組織病理學(xué)檢查：左、右小腿創(chuàng)口處及右大腿骨折處周圍軟組織變性、壞死，間質(zhì)有大量中性粒細(xì)胞浸潤，可見大量自溶的紅細(xì)胞、腐敗小氣泡及膿細(xì)胞。肺膜下出血，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，管腔內(nèi)見多個(gè)圓形空泡（圖1），蘇丹Ⅲ染色顯示肺小動(dòng)脈及毛細(xì)血管管腔內(nèi)有大量被染成橘紅色的脂滴（圖2）。部分區(qū)域肺泡腔內(nèi)見水腫液，肺泡間隔斷裂形成肺氣腫。雙肺下葉近肺膜處見多處出血梗死灶，梗死灶的肺泡腔內(nèi)可見紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、纖維蛋白等。其余各器官呈淤血性改變。

死亡原因：肺動(dòng)脈脂肪栓塞。

圖1 肺泡壁毛細(xì)血管腔內(nèi)見大量空泡 HE×100

圖2 肺泡壁毛細(xì)血管腔內(nèi)見大量脂滴蘇丹Ⅲ染色×400

2 討 論

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，F(xiàn)ES）指血液中直徑大于8 μm的脂肪栓子阻塞肺、腦等微循環(huán)，進(jìn)而產(chǎn)生一系列器官損害的臨床綜合征。脂肪栓子的形成應(yīng)具備3個(gè)條件：（1）損傷處脂肪細(xì)胞破裂，流動(dòng)性的液態(tài)脂質(zhì)溢出；（2）損傷處靜脈血管破裂、斷裂；（3）損傷處局部組織壓力增高使脂肪進(jìn)入破損、斷裂的靜脈血管。FES并非罕見，尤其好繼發(fā)于骨折，其典型的臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷后12～36 h內(nèi)逐漸出現(xiàn)的低氧血癥、神經(jīng)癥狀、發(fā)熱和瘀斑。脂肪栓子在骨折及骨科手術(shù)患者血液中普遍存在，一般認(rèn)為，F(xiàn)ES發(fā)病過程中的脂滴來自骨髓[1]。人體骨髓腔的正常壓力為4～6.67kPa（30～50mmHg），而骨科手術(shù)常需對長骨進(jìn)行擴(kuò)髓，此時(shí)該壓力可以上升至80kPa（600mmHg），足以將骨髓細(xì)胞擠破并將脂肪推入血液循環(huán)[2]。在FES的鑒定中，必須注意以下幾點(diǎn)：（1）查閱所有案情相關(guān)資料，生前病歷中有記載發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸淺快、呼吸困難、心率過快等異常癥狀的，或者在外傷之后出現(xiàn)無法解釋的肺部和腦部癥狀的，尤其在尸體解剖時(shí)見口唇發(fā)紺、指甲發(fā)紺、皮膚出血點(diǎn)、心外膜出血點(diǎn)、肺漿膜下出血點(diǎn)的，都應(yīng)考慮FES致死的可能性。（2）對懷疑FES的案例或未能找到可以解釋死因的案例，則應(yīng)對肺、腦、心、腎、脾等器官組織進(jìn)行脂肪特殊染色（如冰凍切片蘇丹Ⅲ染色）處理，脂肪栓子在常規(guī)HE染色呈現(xiàn)大小不等的透明脂肪空泡，而蘇丹Ⅲ染色后的脂肪空泡則呈現(xiàn)特異性的橙紅色，是確證脂肪栓子簡便快捷的手段，可為FES的鑒定提供直接依據(jù)[3-4]。

本例根據(jù)系統(tǒng)尸體解剖及對各重要器官的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者無致死性的自然疾病，而在其左、右肺動(dòng)脈主干分支處見大量脂滴，肺組織HE染色見肺泡壁毛細(xì)血管腔內(nèi)有大量空泡，經(jīng)蘇丹Ⅲ染色證實(shí)這些空泡為脂滴，結(jié)合患者死前主要表現(xiàn)為呼吸困難、血氧飽和度下降，因此分析認(rèn)為患者直接死因?yàn)榉蝿?dòng)脈脂肪栓塞。推斷脂肪栓子來源于右股骨及右側(cè)脛、腓骨骨折處，道路交通事故致患者右股骨骨折及右脛、腓骨骨折為其根本死因。

[1]Fong DL， Murnane RD， Hotchkiss CE， et al.Pulmonary embolization offatand bone marrow in cynomolgus Macaques（Macaca fascicularis）[J].Comp Med，2011，61（1）：86-91.

[2]Wenda K，Runkel M，Degreif J，et al.Pathogenesis and clinical relevance of bone marrow embolism in medullary nailing-demonstrated by intraoperative echocardiography[J].Injury，1993，24（S3）：73-81.

[3]方俊杰，陳陽.脂肪栓塞綜合征的法醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（3）：204-207.

[4]陳陽，焦傳軍.家兔肺脂肪栓塞后超微病理學(xué)觀察[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：174-177.