（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，湖北 武漢 430030）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，54歲，某日從約4 m高處墜落，頭部及左側(cè)肩胸部著地，傷后昏迷，GCS 5分，送當?shù)乜h醫(yī)院住院行胸腔閉式引流術(shù)，2d后轉(zhuǎn)院治療。查體：昏迷，無睜眼，可呻吟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)Babinski征陽性。CT示：硬（腦）膜下積液、左側(cè)鎖骨及多根肋骨骨折、左側(cè)液氣胸。入院診斷：重癥顱腦損傷、原發(fā)性腦干損傷、閉合性胸部損傷、創(chuàng)傷性濕肺、左側(cè)肋骨多發(fā)性骨折、左鎖骨骨折、胸腔閉式引流術(shù)后左側(cè)液氣胸、全身多處軟組織挫傷。住院期間持續(xù)昏迷、煩躁，頸抵抗，瞳孔稍散大，光反應(yīng)可，多次CT復(fù)查示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，左肺挫傷及多發(fā)性肋骨骨折，左下肢腫脹。

傷后13d突然出現(xiàn)神志恍惚、喘息加重，血壓降至 13.3/8.00 kPa（100/60 mmHg），心率 130 次/min，呼吸40次/min，SaO2降至70%，四肢濕冷及出汗，考慮“肺動脈栓塞？”，行氣管插管機械通氣。

傷后23 d轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，查體：神志清，全身皮膚多處淤血，左側(cè)胸廓稍塌陷，雙肺呼吸音粗，散在干啰音，四肢凹陷性水腫，尤以左下肢較重，左下肢靜脈曲張。治療期間神志清，精神差，左上肢及雙下肢肌力逐漸降到0，腱反射消失，左下肢腫脹。多次X線片復(fù)查示：肺炎、濕肺。逐漸出現(xiàn)心、肺及腎功能不全，后期水腫加重，多項主要生化指標惡化，頻發(fā)抽搐，最終昏迷，于傷后96d死亡，臨床診斷為多器官功能衰竭。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗

1.2.1 尸體檢驗

腦質(zhì)量1500g，腦表面蒼白，水腫顯著，雙側(cè)小腦扁桃體疝形成。鏡下蛛網(wǎng)膜下腔點狀出血，右顳葉蛛網(wǎng)膜局灶性增厚，蛛網(wǎng)膜下腔灶性單核、淋巴細胞及中性粒細胞浸潤伴數(shù)量不等的含鐵血黃素沉積，可見泡沫細胞形成；腦各部分水腫顯著，部分神經(jīng)元變性壞死，可見大量嗜神經(jīng)現(xiàn)象及衛(wèi)星現(xiàn)象，膠質(zhì)細胞增生顯著；大腦、胼胝體及雙側(cè)內(nèi)囊多發(fā)性腦軟化，伴數(shù)量不等的泡沫細胞及淀粉樣小體形成，可見大量嗜酸性細胞腫脹的反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞增生；內(nèi)囊、胼胝體及腦干等部位軸索腫脹、扭曲、斷裂，可見大量軸索收縮球形成（圖1），脫髓鞘病變顯著。

圖1 左側(cè)內(nèi)囊收縮球形成 HE×400

胸廓變形，雙側(cè)肋骨多發(fā)性骨折伴畸形愈合。心臟肥大，質(zhì)量546g，心外膜脂肪組織浸潤顯著，鏡下部分心肌細胞肥大，左、右心室肌及乳頭肌多發(fā)灶性收縮帶壞死，右心室壁及房室結(jié)中度脂肪組織浸潤，竇房結(jié)重度纖維化伴大量鈣鹽沉積。

左、右肺質(zhì)量分別為413、500g，雙肺與胸前壁粘連，左肺切面水腫，可見大片狀灰白色病灶，右肺上葉及中葉呈氣腫狀，下葉實變顯著。鏡下見部分肺泡腔纖維素滲出；部分細小支氣管腔及肺泡腔巨噬細胞顯著增多，并可見數(shù)量不等的心衰細胞；灶性氣腫、出血，以左肺為重。肺中動脈及小動脈內(nèi)偶見機化或鈣化的血栓栓子，大部分栓子玻璃樣變，伴大量含鐵血黃素沉積，可見再通血管（圖2）。

圖2 肺小動脈機化的血栓栓子 HE×40

肝、脾腫大。雙腎顯著腫脹，質(zhì)量共690g，腎包膜不易剝離，切面蒼白、水腫，皮質(zhì)厚0.7cm。鏡下腎小球囊壁增厚，少數(shù)腎小球硬化，間質(zhì)纖維化伴灶性單核、淋巴細胞浸潤，部分腎小管見數(shù)量不等的蛋白、細胞管型形成。余器官無明顯異常。

1.2.2 法醫(yī)閱片

復(fù)閱死者CT片，急性期除硬腦膜下積液及輕度蛛網(wǎng)膜下腔出血外，未見其他病變；晚期顯示硬腦膜下積液及腦萎縮。

1.2.3 法醫(yī)病理學(xué)診斷

彌漫性軸索損傷；陳舊性肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE），墜積性肺炎；多發(fā)性心肌收縮帶壞死；肝、脾、腎水腫，腎小管管型形成。

1.3 鑒定結(jié)論

該男系高墜致彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI），繼發(fā)肺動脈栓塞及肺部感染，最終因多器官功能衰竭而死亡。

2 討 論

DAI是指頭部受到鈍性暴力作用后引起的以腦白質(zhì)軸索彌漫性損傷為主要特征的一種腦損傷，好發(fā)于交通事故、高墜及頭部打擊后。美國腦外傷住院病人中有40%～50%的患者有DAI，并常導(dǎo)致植物狀態(tài)[1]。宋錦寧等[2]報道的DAI死亡率為53.5%。

一般認為，DAI的發(fā)生機制是頭部受到鈍性暴力作用時，由于頭部運動所產(chǎn)生的剪切力、牽拉力和旋轉(zhuǎn)力的綜合作用，使腦內(nèi)神經(jīng)纖維被牽拉或過度扭曲，致使神經(jīng)纖維斷裂，且應(yīng)力的方向沿腦的中軸向縱深發(fā)展，累及胼胝體及腦干。研究[3]認為創(chuàng)傷誘發(fā)軸索局部變性，經(jīng)一系列復(fù)雜的病理生理學(xué)過程漸進發(fā)展至軸索斷裂，鏡下主要表現(xiàn)為神經(jīng)軸索節(jié)段性腫脹、斷裂、軸索漿外溢、收縮球形成、神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕、泡沫細胞形成等，其中收縮球形成被認為是DAI的特征性病理變化[3]，常用的早期診斷標記物是β淀粉樣前體蛋白[4]，最早可見于傷后12 h，14 d內(nèi)漸增，持續(xù)存在可達64d[5]，好發(fā)部位是胼胝體，其次是大腦腳、腦頂部近中線的白質(zhì)等處。

臨床上迄今無統(tǒng)一的DAI診斷標準，但認為CT和MRI是臨床上診斷DAI的最重要手段，早期依靠的是排除性診斷。也有部分學(xué)者[6-7]采用以下標準：（1）頭部外傷史；（2）傷后立即昏迷并超過 6 h；（3）顱腦 CT及MRI檢查無明顯結(jié)構(gòu)異常但傷后持續(xù)植物狀態(tài)；（4）影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病情不相符；（5）CT、MRI提示胼胝體、腦干、基底節(jié)、大腦灰白質(zhì)交界區(qū)、腦室邊界區(qū)有小出血灶；（6）恢復(fù)后期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮；（7）尸檢可見DAI病理征象。本例除CT未顯示腦實質(zhì)病變外，臨床表現(xiàn)、病理檢驗結(jié)果均符合DAI的診斷標準，尤其內(nèi)囊、胼胝體及腦干有大量收縮球形成，符合DAI病理變化特征，也表明傷后96 d仍然可以發(fā)現(xiàn)大量的收縮球。

本例病情較為復(fù)雜，除DAI外，其住院期間清醒后再次昏迷，考慮為繼發(fā)性腦水腫所致。在住院第13天出現(xiàn)肺動脈栓塞，死后病理學(xué)檢查在肺中動脈及小動脈發(fā)現(xiàn)陳舊性、機化的血栓栓子。肺動脈栓塞臨床主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、呼吸急促、胸痛、咯血、暈厥甚至猝死[8]。本例醫(yī)方對肺動脈栓塞及時診斷且有效治療而使病情暫時緩解，但最終因DAI繼發(fā)肺動脈栓塞、肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。

本例患者入院時即被診斷為“原發(fā)性腦干損傷”，過去DAI多被診斷為“原發(fā)性腦干損傷”，而目前認為部分“原發(fā)性腦干損傷”實際上是DAI的一種特殊類型[6]。由于DAI一般缺乏影像學(xué)表現(xiàn)，且約50%～80%的DAI患者CT結(jié)果屬于正常[1]，而難以向患者家屬對病情進行解釋。本例患者發(fā)生肺動脈栓塞后沒有立即死亡，反而神志慢慢轉(zhuǎn)為清醒，患方認為病情好轉(zhuǎn)，然而患者逐漸出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡，從而認為醫(yī)院存在醫(yī)療失誤，故要求進行法醫(yī)學(xué)鑒定。因病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)DAI的收縮球及陳舊性肺動脈栓塞而明確死亡原因，同時依據(jù)病歷及系統(tǒng)尸檢資料，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方診斷及治療上存在過失，最終認定患者的死亡與醫(yī)院的治療行為間無因果關(guān)系。

[1]Thomas M，Dufour L.Challenges of diffuse axonal injury diagnosis[J].Rehabil Nurs，2009，34（5）：179-180.

[2]宋錦寧，劉守勛，戈治理，等.腦彌漫性軸索損傷的特點及臨床診斷[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，1997，23（3）：141-144.

[3]李上勛，劉丹，何光龍，等.彌漫性軸索損傷的研究進展[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（5）：338-341.

[4]Hortobágyi T， Wise S， Hunt N， et al.Traumatic axonal damage in the brain can be detected using beta-APP immunohistochemistry within 35 min after head injury to human adults[J].Neuropathol Appl Neurobiol，2007，33（2）：226-237.

[5]Crooks DA.The pathological concept of diffuse axonal injury； its pathogenesis and the assessmentof severity[J].J Pathol，1991，165（1）：5-10.

[6]崔永勝.腦彌漫性軸索損傷臨床特點及治療分析[J].河北醫(yī)藥，2010，32（2）：142-143.

[7]李瑩，蘇章杰，王金環(huán)，等.彌漫性軸索損傷臨床診斷與治療進展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2008，8（1）：75-78.

[8]伍燕兵，王辰.肺動脈栓塞的病理生理及臨床表現(xiàn)[J].醫(yī)師進修雜志，2002，25（1）：56-58.