（紹興市第七人民醫(yī)院司法鑒定所，浙江 紹興 312000）

在傷殘鑒定實踐中，精神傷殘鑒定意見因重新鑒定而改變的較為多見。除精神癥狀是描述性表現(xiàn)、相對缺少實驗室依據等精神科固有原因外，更有鑒定人個體差異和鑒定時間差異等原因?，F(xiàn)就本鑒定所受理的51例精神傷殘程度重新鑒定案件作如下分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

紹興市第七人民醫(yī)院司法鑒定所2009年10月—2011年10月受理的道路交通事故傷殘程度重新鑒定案件，共51例。

1.2 方法

1.2.1 鑒定實施

重新鑒定前進行腦部CT和腦電圖兩項實驗室檢查，由3位精神科醫(yī)生（其中2位副高以上職稱）按照作業(yè)指導書有關要求進行閱卷、調查和臨床檢查（體格檢查和精神檢查），然后進行精神病自陳量表、二項必選數字量表、成人韋氏智力量表和精神殘疾評定量表等量表測定。其中精神病自陳量表和二項必選數字量表作為被鑒定人是否有精神病偽裝和智力偽裝的參考依據，成人韋氏智力量表測定被鑒定人的智力水平，精神殘疾評定量表作為被鑒定人精神障礙嚴重程度的參考依據。依照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB 18667—2002）[1]（以下簡稱《道標》）評定被鑒定人的傷殘等級。鑒定結束后，對每例重新鑒定意見與初次鑒定意見的不一致原因進行分析和歸納。

1.2.2 自制傷殘等級改變原因調查表

將傷殘等級改變原因分為鑒定人對精神障礙嚴重程度的理解差異、鑒定人自由裁量差異、鑒定人對某些精神癥狀的認識差異和鑒定時間差異共4項。

2 結 果

2.1 一般情況

紹興市第七人民醫(yī)院司法鑒定所2009年10月—2011年10月受理的道路交通事故傷殘程度鑒定322例，其中重新鑒定案件為51例，占15.8%。

51例重新鑒定案例的原始材料（住院病歷復印件）中均有腦器質性受損的影像學描述，其中腦挫傷12例，腦挫裂傷伴腦內出血8例，硬腦膜下出血伴腦挫傷12例，蛛網膜下腔出血伴硬腦膜下出血15例，彌漫性軸索損傷4例。18例接受開顱去骨瓣減壓術+血腫清除術治療，33例僅接受止血、抗感染、降顱壓、支持等一般保守治療。

本組被鑒定人中，男性17例，女性34例；年齡21～65 歲，平均（37.6±8.74）歲。 21～50 歲的青壯年 40 人，占78.43%；50歲以上的中老年11人，占21.57%。

7例由被鑒定人一方因不滿第一次鑒定意見提出重新鑒定申請，44例由人民法院根據肇事方提出的重新鑒定申請，依法指定本所進行重新鑒定。51例重新鑒定案例，其初次鑒定均不在本鑒定所鑒定。

2.2 鑒定意見改變情況

51例重新鑒定的案例中，鑒定意見改變有30例，占58.82%，詳見表1。有2例等級提高的幅度比較大，從Ⅸ級分別提高到Ⅴ級、Ⅵ級，是因為重新鑒定時依然有嚴重的精神癥狀。其中1例為頻繁的強制性哭笑（鑒定時出現(xiàn)5次），每次發(fā)作時身不由己地將嘴巴張得很大，最后還導致習慣性下頜關節(jié)脫位；還有1例表現(xiàn)為頻繁地打呵欠，鑒定時鑒定人針刺其皮膚，仍照打不誤，精神處于無欲狀態(tài)。

表1 鑒定意見改變情況

2.3 鑒定意見改變原因

鑒定人評定時對精神障礙嚴重程度的理解差異8例，鑒定人自由裁量差異10例，鑒定人對某些精神癥狀的認識差異2例，鑒定時間差異10例。

3 討 論

在法醫(yī)精神病鑒定實踐中鑒定意見不一致率高，這一情況極大地影響了法醫(yī)精神病鑒定的公信力。由上述資料可見，交通事故精神傷殘重新鑒定后出現(xiàn)的鑒定意見改變，其所占比例不低，說明目前精神傷殘程度鑒定尚存在諸多問題值得探討，要求司法鑒定人應更嚴格地把握《道標》，準確、適時地進行傷殘程度鑒定。

3.1 鑒定人對精神障礙嚴重程度的理解差異

《道標》是道路交通事故傷殘程度鑒定的強制性國家標準，該標準將精神障礙的嚴重程度分為極重度精神障礙、重度精神障礙、中度精神障礙和輕度精神障礙。但在精神科專業(yè)名稱中根本沒有極重度、重度、中度和輕度精神障礙的名稱。為了使《道標》和精神科專業(yè)標準相銜接，本鑒定所采用了精神殘疾鑒定方法評出“極重、重、中和輕度精神障礙”，而有的鑒定所則采用精神功能大體評定量表來評出“極重、重、中和輕度精神障礙”。兩者之間因為表述內容的不同難免出現(xiàn)傷殘等級鑒定差異。

3.2 鑒定人自由裁量差異

有些鑒定人對《道標》的某些文字理解頗感困惑，同樣是中度精神障礙，日常生活能力嚴重受限為Ⅳ級，明顯受限為Ⅴ級，部分受限為Ⅵ級，這個嚴重受限、明顯受限和部分受限具體如何界定，鑒定人很容易主觀判斷。有學者[2]肯定了在鑒定過程中鑒定人自由裁量權的客觀存在，但是在標準理解上的差異也就難免出現(xiàn)鑒定意見的不同。

3.3 鑒定人對某些精神癥狀的認識差異

對精神癥狀的認識差異，最容易發(fā)生在有表演、做作樣表現(xiàn)的患者身上。有的患者癥狀表現(xiàn)夸張、易變，在實際工作中常被鑒定人當作偽裝或癔癥樣表現(xiàn)，而被評定為較低的傷殘等級。這樣做符合鑒定工作的一般規(guī)律，但也有例外情況。個別患者雖然表現(xiàn)類似癔癥，但實際上并非癔癥，癔癥樣表現(xiàn)背后可能存在真正的智能損害與精神癥狀。

有2個案例，被鑒定人表現(xiàn)為明顯的行為與認知方面障礙、定向不完整、注意力不集中、健忘、一般常識掌握差、哭笑無常、不能進行簡單的計算、智商測驗不能配合完成，家人反映無法從事原來的工作，連生活自理能力也明顯降低。但同時又似乎具有表演、做作色彩，結果首次鑒定時被認定為癔癥樣表現(xiàn)（剛塞爾綜合征），甚至懷疑存在故意偽裝，定為“輕度精神障礙”，均被評定為Ⅸ級傷殘。后來這兩名傷者因精神癥狀明顯，先后入住精神科病房。重新鑒定時，鑒定人員查閱了被鑒定人的頭部CT片，發(fā)現(xiàn)存在大面積的腦部軟化灶和密度降低表現(xiàn)，確實存在腦挫裂傷。最后通過細致的精神檢查排除偽裝，確定其為器質性癔癥樣綜合征，智能損害癥狀與精神病性癥狀是腦器質性損害所致，結合其社會功能受損程度，分別被評定為Ⅴ級、Ⅵ級傷殘。

3.4 鑒定時間的差異

《道標》3.2條規(guī)定，評定時間應以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結為準。為了提高可操作性，浙江省司法廳印發(fā)《浙江省首屆法醫(yī)臨床鑒定業(yè)務研討會會議紀要》的通知（浙司辦[2008]6號），要求對因損傷造成神經功能障礙、顱腦損傷后遺留智能損害等，一般應在傷后6個月后鑒定。從理論上講，所謂“殘”，一般來說應當是不可逆的精神損傷，恢復的可能性不大。但是在實際鑒定中，很大一部分的“精神傷殘”，經過較長時間的療養(yǎng)，病情會有一定程度的好轉，“殘疾”的程度會有所減輕。受害方和肇事方或許也掌握了這個規(guī)律，受害方往往一到6個月就立即鑒定，而肇事方要求重新鑒定時則盡量拖延重新鑒定的時間。初次鑒定和重新鑒定的時間相隔越長，鑒定意見不一致的可能性就越大。湯濤等[3]認為輕度傷殘最佳鑒定時機以腦外傷后6個月為宜，中、重度傷殘以腦外傷后9個月為宜。而筆者認為其操作性不是很強，因為輕、中、重度傷殘是鑒定后的鑒定意見，作為委托方事先是不知道的。因此有關權威機構應綜合各方面的因素，規(guī)定一個相對合理的鑒定時機，以便于鑒定人把握。

[1]趙新才.中華人民共和國國家標準（GB 18667—2002）道路交通事故受傷人員傷殘評定宣貫材料[Z].成都：四川辭書出版社，2002.

[2]劉偉民.論法醫(yī)傷殘鑒定中的自由裁量[J].中國法醫(yī)學雜志，2004，19（S0）：100.

[3]湯濤，張欽廷，蔡偉雄，等.腦外傷所致精神障礙傷殘鑒定時機[J].法醫(yī)學雜志，2009，25（1）：27-32.