（嘉興市康慈醫(yī)院司法鑒定室，浙江 嘉興 314500）

隨著國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，車輛數(shù)量迅速增加，道路交通事故頻發(fā)，腦外傷所致精神障礙在鑒定案件中的比例越來越高，因此腦外傷所致精神障礙的鑒定任務(wù)在我國司法精神病學(xué)界也尤為重要。由于腦外傷后精神障礙的表現(xiàn)多種多樣，與軀體損傷發(fā)展過程不同，并且由于被鑒定人的心理社會(huì)因素?fù)诫s其中，使司法精神醫(yī)學(xué)傷殘程度鑒定的難度大大增加[1]。本研究通過對(duì)本院司法鑒定室受理的534例腦外傷所致精神障礙的案例進(jìn)行回顧性分析，分析腦外傷所致精神障礙的類型、傷殘程度鑒定的影響因素以及腦外傷所致智能損害的特點(diǎn)，為腦外傷所致精神障礙的精神病鑒定提供一定的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2007年10月至2009年9月嘉興市康慈醫(yī)院司法鑒定室受理的534例鑒定資料，被鑒定人年齡≥16歲，均為道路交通事故致腦外傷出現(xiàn)精神障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 自制調(diào)查表

自制調(diào)查表內(nèi)容包括：腦損傷急性期的意識(shí)狀況、鑒定時(shí)腦CT及腦電地形圖（brain electrical activity mapping，BEAM）檢查結(jié)果、腦損傷分級(jí)、鑒定時(shí)間、中國修訂版韋氏成人智力量表（WAIS-RC）的結(jié)論、委托鑒定的要求及鑒定意見等。

1.2.2 精神障礙評(píng)估

所有案例在腦損傷治療出院后均委托本院鑒定室作精神病鑒定。由精神科的1名主任醫(yī)師和2名主治醫(yī)師組成鑒定組，根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（CCMD-3）對(duì)被鑒定人進(jìn)行精神障礙的評(píng)估及診斷。

1.2.3 智能損害評(píng)估

鑒定時(shí)采用WAIS-RC[2]進(jìn)行智力測驗(yàn)，智力等級(jí)為：總智商≥85為正常，70～84為邊緣，50～69為輕度智力缺損，35～49為中度智力缺損，20～34為重度智力缺損，總智商＜20為極重度智力缺損。但由于被鑒定人的主觀或客觀原因，WAIS-RC的結(jié)論有時(shí)并不能真正反映被鑒定人的智力狀況，所以鑒定組以WAIS-RC的測量結(jié)果為主要參考依據(jù)，結(jié)合鑒定時(shí)的智能檢查結(jié)果，對(duì)被鑒定人的智能損害情況進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.2.4 腦損傷分級(jí)

根據(jù)1960年中國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合原始病例資料記錄的被鑒定人的意識(shí)狀況、臨床癥狀、CT或MRI檢查結(jié)果，綜合評(píng)定腦損傷程度。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)分別代表損傷程度由輕至重。

1.2.5 傷殘程度鑒定

依據(jù)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（簡稱《道標(biāo)》）進(jìn)行傷殘程度鑒定。其中Ⅰ～Ⅹ級(jí)分別代表損傷程度由重至輕。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 16.0。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點(diǎn)和研究目的，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Spearman等級(jí)相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

534例中，男性378例，女性156例。年齡16～78 歲，平均（46.16±13.69）歲。受教育年限 0～16 年，平均（6.39±3.67）年，其中文盲 64 例、小學(xué) 225 例、初中190例、高中45例、大學(xué)10例。農(nóng)村490例（占91.8%），城市44例。

BEAM示無異常146例，輕度異常305例，中度異常60例，重度異常0例，未完成檢測者23例。CT示軟化灶296例。

2.2 鑒定時(shí)間的分布

腦損傷后進(jìn)行司法精神病鑒定和傷殘程度鑒定的時(shí)間，在傷后6～12個(gè)月進(jìn)行鑒定的最為多見，有340例（63.7%），其次是傷后12～24個(gè)月進(jìn)行鑒定的 114例（21.3%），傷后3～6個(gè)月進(jìn)行鑒定的66例（12.4%），傷后24個(gè)月以后進(jìn)行鑒定的有14例（2.6%）。

2.3 精神障礙類型的分布

器質(zhì)性情感障礙273例（51.1%），其中有271例為器質(zhì)性抑郁，2例為器質(zhì)性躁狂。器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征128例（24.0%）。器質(zhì)性智能損害96例（18.0%），包括輕度損害65例（12.2%），中度損害27例（5.1%），重度損害4例（0.7%），其中器質(zhì)性智能損害合并器質(zhì)性抑郁者2例（0.4%），合并器質(zhì)性躁狂者2例（0.4%）。器質(zhì)性遺忘16例（3.0%），其中器質(zhì)性遺忘合并器質(zhì)性精神病性癥狀2例（0.4%）。器質(zhì)性人格改變13例（2.4%）。器質(zhì)性精神病性癥狀5例（0.9%）。器質(zhì)性癔癥樣綜合征3例（0.6%）。

2.4 智能損害組和非智能損害組腦損傷程度及WAIS-RC評(píng)定結(jié)果比較

按鑒定意見中對(duì)智能損害的評(píng)定將案例分為非智能損害組（438例）和智能損害組（96例），兩組間的性別、年齡及受教育程度等人口學(xué)資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。非智能損害組未完成WAIS-RC評(píng)定者167例（38.1%），智能損害組未完成者43例（44.8%），χ2檢驗(yàn)顯示兩組完成率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組間腦損傷程度及WAIS-RC評(píng)定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，智能損害組的腦損害程度明顯高于非智能損害組（P＜0.05），且智能損害組的WAIS-RC評(píng)定智力缺損程度明顯高于非智能損害組（P＜0.05），詳見表 1～2。

表1 非智能損害組和智能損害組腦損傷分級(jí)比較［例（%）］

表2 非智能損害組和智能損害組WAIS-RC評(píng)定結(jié)果比較 ［例（%）］

2.5 智能損害程度與鑒定時(shí)間、腦損傷分級(jí)的相關(guān)分析

在智能損害組，經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析，智能損害程度與鑒定時(shí)間及腦損傷分級(jí)均無相關(guān)性（r值分別為 0.119、0.151，P 值分別為 0.247、0.142），詳見表3。

表3 智能損害程度與鑒定時(shí)間、腦損傷分級(jí)的相關(guān)分析 （例）

2.6 傷殘等級(jí)的相關(guān)分析

傷殘程度鑒定結(jié)果：Ⅲ級(jí)傷殘3例（0.6%），Ⅳ級(jí)傷殘 6例（1.1%），Ⅴ級(jí)傷殘 16例（3.0%），Ⅵ級(jí)傷殘 25例（4.7%），Ⅶ級(jí)傷殘 83例（15.5%），Ⅷ級(jí)傷殘219例（41.0%），Ⅸ級(jí)傷殘 177例（33.1%），Ⅹ級(jí)傷殘5例（0.9%）。

用Spearman等級(jí)相關(guān)分析來考察影響傷殘等級(jí)的因素，結(jié)果顯示腦損傷分級(jí)、WAIS-RC評(píng)定結(jié)果（智力缺損等級(jí)）、CT是否異常及BEAM異常分級(jí)與傷殘等級(jí)均呈負(fù)相關(guān)（P=0.00），r值分別為-0.266、-0.454、-0.264、-0.217，即腦損傷越嚴(yán)重、智力缺損越嚴(yán)重、CT異常、BEAM異常分級(jí)越高，傷殘等級(jí)越高（傷殘情況越嚴(yán)重）。

3 討 論

交通事故導(dǎo)致腦外傷后的精神障礙者為數(shù)眾多，且癥狀多樣，本研究資料的精神障礙類型有器質(zhì)性情感障礙、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征、器質(zhì)性智能損害、器質(zhì)性遺忘、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性精神病性癥狀、器質(zhì)性癔癥樣綜合征。其發(fā)病的病因?qū)W尚不清楚，有研究[4]發(fā)現(xiàn)，除器質(zhì)性因素之外，和腦外傷后精神障礙的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的還有心理因素，包括傷前的人格特征，以及傷后對(duì)殘疾和傷害的心理反應(yīng)等。

腦外傷所致精神障礙的癥狀、嚴(yán)重程度及功能障礙程度在腦外傷后的不同時(shí)期有很大區(qū)別，有的呈一過性，有的則遷延不愈，有的隨時(shí)間推移癥狀、嚴(yán)重程度變化不大，有的則不斷發(fā)展、持續(xù)加重[5]。一般而言，距離腦外傷的時(shí)間越短，患者的精神癥狀越嚴(yán)重、越明顯，隨時(shí)間推移精神癥狀大多有不同程度的減輕，因此傷殘程度鑒定的時(shí)機(jī)非常重要。過早鑒定會(huì)導(dǎo)致評(píng)定的精神傷殘偏重，而過遲鑒定，可能會(huì)導(dǎo)致賠償不及時(shí)，且當(dāng)事人可能會(huì)主觀夸大病情、拖延治療，致使醫(yī)療期限延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，因此，過早或過晚地進(jìn)行傷殘程度鑒定都可能會(huì)影響鑒定意見的科學(xué)性、真實(shí)性和客觀性?？梢姡侠淼蔫b定時(shí)機(jī)是影響鑒定意見正確性的關(guān)鍵因素之一。目前，我國對(duì)于精神傷殘的鑒定時(shí)機(jī)還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但司法精神病學(xué)界一般做法是至少在腦外傷后6個(gè)月才進(jìn)行傷殘程度鑒定。湯濤等[6]對(duì)此進(jìn)行了研究，結(jié)果提示腦外傷所致精神障礙傷殘鑒定，對(duì)于輕度傷殘以傷后6個(gè)月評(píng)定為宜，中度傷殘以傷后9個(gè)月評(píng)定為宜，重度傷殘統(tǒng)計(jì)結(jié)論顯示鑒定時(shí)機(jī)為傷后6個(gè)月，但綜合分析認(rèn)為重度傷殘以傷后9個(gè)月評(píng)定為宜。本研究中，傷后6～12個(gè)月進(jìn)行鑒定最為多見（63.7%），其次是傷后12～24個(gè)月（21.3%），和司法精神學(xué)界的一般做法及湯濤等[6]的研究結(jié)論相一致。

本研究按鑒定意見將案例分為非智能損害組和智能損害組，比較兩組的腦損傷程度時(shí)發(fā)現(xiàn)，腦損傷程度在智能損害組明顯高于非智能損害組（表1），說明腦損傷程度越重，造成智能損害的可能性越大。但對(duì)智能損害組的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，智能損害程度與腦損傷分級(jí)、鑒定時(shí)間均無相關(guān)性，和周道玉等[7]的研究結(jié)果一致，但與劉翔宇等[8]的研究結(jié)果不一致。之所以出現(xiàn)上述結(jié)果，是因?yàn)槟X外傷所致精神障礙較軀體損害相對(duì)復(fù)雜，外傷后器質(zhì)性因素和心理社會(huì)因素均能影響智能損害的鑒定結(jié)果。受傷后送達(dá)醫(yī)院搶救的及時(shí)性、醫(yī)院治療措施的有效性、受傷部位的不同、出院后家庭康復(fù)措施的得當(dāng)與否以及社會(huì)支持系統(tǒng)的影響等因素，均可能影響被鑒定人的智能恢復(fù)情況，從而影響智能損害鑒定結(jié)果。

本研究中，智能損害的鑒定意見和WAIS-RC評(píng)定結(jié)果存在一定的相關(guān)性，但并不完全一致，特別在非智能損害組，WAIS-RC評(píng)定顯示輕度缺損有54例，中度缺損有4例，重度缺損有1例。在司法鑒定實(shí)際工作中，經(jīng)常會(huì)遇到此類情況，被鑒定人在心理測驗(yàn)室表現(xiàn)很差，WAIS-RC得分很低，但司法鑒定組人員在經(jīng)過詳細(xì)的精神檢查后發(fā)現(xiàn)，被鑒定人的智能沒有受到明顯損害。造成此種現(xiàn)象的原因有以下幾個(gè)方面，首先，WAIS-RC量表評(píng)定本身受到受試者的年齡、受教育程度、生活環(huán)境等因素影響，盡管測驗(yàn)材料及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)已根據(jù)被鑒定人的生活環(huán)境等因素做了相應(yīng)的調(diào)整，但仍不能十分準(zhǔn)確地反映受試者的智能情況；其次，腦損傷造成被鑒定人的軀體不適感以及繼發(fā)的焦慮、抑郁等情緒反應(yīng)，對(duì)WAIS-RC測驗(yàn)結(jié)果也會(huì)造成明顯影響；再次，由于鑒定意見直接影響到被鑒定人的經(jīng)濟(jì)賠償或其他福利等問題，偽裝或夸大智能缺損程度的情況相當(dāng)普遍。

對(duì)于WAIS-RC評(píng)定結(jié)果在司法精神病鑒定中的價(jià)值一直存在爭議，近年，有學(xué)者提出在測定傷后智商的基礎(chǔ)上，結(jié)合被鑒定人的傷前智商水平進(jìn)行綜合分析的觀點(diǎn)[9]。但是，在實(shí)際的鑒定工作中，上述方法存在可操作性差的問題，目前尚未應(yīng)用于司法精神病鑒定的實(shí)踐中。針對(duì)被鑒定人的“裝壞”問題，有學(xué)者研制了二項(xiàng)必選記憶測驗(yàn)以鑒別真?zhèn)沃橇Φ拖拢绕淠苡行ёR(shí)別經(jīng)驗(yàn)性評(píng)定難以定論的偽裝，有較高的應(yīng)用價(jià)值[10-11]。

本研究中，傷殘程度鑒定Ⅷ級(jí)傷殘最多，為219例（41.0%），其次是Ⅸ級(jí)傷殘177例（33.1%）。影響傷殘程度鑒定的因素有腦損傷分級(jí)、WAIS-RC評(píng)定結(jié)果、鑒定時(shí)的腦CT結(jié)論以及BEAM異常分級(jí)。為使鑒定意見更準(zhǔn)確，還要結(jié)合原發(fā)性損傷、精神障礙的類型、損傷對(duì)被鑒定人的認(rèn)知功能和行為能力的影響程度、腦損傷分級(jí)、WAIS-RC、顱腦CT[12]及BEAM等客觀檢查結(jié)果。

本研究對(duì)534例司法精神病鑒定材料進(jìn)行回顧性分析，由于資料中只保存了腦CT的報(bào)告單，報(bào)告的準(zhǔn)確、詳細(xì)程度會(huì)直接影響某些指標(biāo)的評(píng)價(jià)，此為本研究的局限性之一。此外，限于本研究的性質(zhì)，只能進(jìn)行描述性分析及橫向比較，不能進(jìn)行縱向分析，所以在進(jìn)一步的研究中，應(yīng)對(duì)被鑒定人進(jìn)行隨訪，收集不同時(shí)點(diǎn)被鑒定人的資料，以了解腦外傷所致精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為司法精神病鑒定工作提供更可靠、確鑿的理論依據(jù)。

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