（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

王某，男性，27歲，2009年1月28日，因交通事故致右脛骨、腓骨中段粉碎性骨折，行右脛骨鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)等治療。2011年1月21日，王某騎摩托車時(shí)再次發(fā)生交通事故受傷。查體：右小腿腫脹、畸形，小腿中段前面可見皮膚裂傷，伴活動(dòng)性出血。診斷為右脛骨、腓骨中段再次骨折，行鋼板內(nèi)固定物取出、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)等治療。

1.1.2 法醫(yī)閱片

2009年1月28日X線片示右脛骨、腓骨中段粉碎性骨折。2010年7月22日X線片示右脛骨中段鋼板內(nèi)固定在位，骨折處見骨痂形成，骨折線消失，提示骨折已愈合。2011年1月21日X線片示右脛骨、腓骨中段原骨折處再次骨折，并伴明顯成角畸形，右脛骨內(nèi)固定鋼板亦發(fā)生斷裂、成角（圖1）。

圖1 右脛骨、腓骨中段再次骨折X線片

1.1.3 鑒定意見

2011年1月21日交通事故與王某右脛骨、腓骨再次骨折之間存在直接因果關(guān)系，系主要因素。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

朱某，男性，14歲，2006年11月28日，上體育課時(shí)被同學(xué)跘倒后受傷。診斷為右尺（橈？）骨近端骨折，予行手法復(fù)位、石膏托外固定等治療。2007年10月28日，朱某不慎摔倒再次受傷。診斷為右橈骨近端再次骨折，予行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療。

1.2.2 法醫(yī)閱片

2006年11月28日X線片示右橈骨中上1/3處骨折。2007年7月16日X線片示右橈骨骨折斷端骨痂生長明顯，骨折線模糊，石膏已拆除（圖2A）。2007年10月28日X線片示右橈骨原骨折處再次骨折，伴斷端成角（圖2B）。

圖2 右橈骨骨折X線片

1.2.3 鑒定意見

朱某2007年10月26日摔傷與其右橈骨再次骨折之間存在“臨界型”因果關(guān)系，系同等因素。

1.3 案例3

1.3.1 簡要案情

胡某，男性，38歲，2004年10月15日在一起交通事故中受傷致右鎖骨骨折，臨床予行右鎖骨中段骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)等治療，2006年6月30日行右鎖骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)。2007年4月13日胡某被他人毆打受傷，查體時(shí)其右鎖骨部壓痛、可及異?；顒?dòng)，X線片示右鎖骨骨折端硬化，再次骨折伴移位。診斷為右鎖骨陳舊性骨折伴再次骨折移位。

1.3.2 法醫(yī)閱片

2004年10月15日X線片示右鎖骨中段粉碎性骨折，斷端錯(cuò)位。2006年9月25日X線片和CT片示右鎖骨中段骨折內(nèi)固定物已取出，骨折斷端間仍有間隙并可見低密度影，提示骨折斷端僅以少量纖維骨連接，骨折兩斷端可見硬化改變，提示骨折尚未愈合。2007年4月13日X線片示右鎖骨骨折端硬化，再次骨折伴移位（圖3）。

圖3 右鎖骨再次骨折X線片

1.3.3 鑒定意見

胡某2007年4月13日遭受他人外力作用后發(fā)生右鎖骨再次骨折，該不良后果系在其原骨折尚未愈合的基礎(chǔ)上，再次遭受外力作用所致，此外力作用與其再次骨折之間存在間接因果關(guān)系，系次要因素，不宜評(píng)定損傷程度。

2 討 論

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中再次骨折案例并不少見。對(duì)于再次骨折，一般是指既往發(fā)生過骨折后因遭受外力作用等因素再次發(fā)生骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷的一種損傷情況。此類骨折最常見于肢體長骨，具體可包括兩種情況，一種為原先骨折處發(fā)生再次骨折，另一種為既往骨折處以外的其他部位（既包括同一骨的鄰近位置也包括非同一骨）發(fā)生骨折。本文中僅就前者進(jìn)行討論，后者的法醫(yī)學(xué)鑒定與一般骨折大致相同。對(duì)于上述第一種情況的再次骨折，也可出現(xiàn)多種不同的情形。本文中即列舉了3種類型，案例1為行內(nèi)固定術(shù)且內(nèi)固定物未取出者發(fā)生的再次骨折，案例2為未行內(nèi)固定術(shù)者發(fā)生的再次骨折，案例3為行內(nèi)固定術(shù)且內(nèi)固定物已取出后發(fā)生的再次骨折。

再次骨折的發(fā)生既和外力作用（如作用力大小、方式等）有關(guān)，也和既往骨折處的骨組織形態(tài)、強(qiáng)度、骨折治療方式、骨折愈合情況等有關(guān)。發(fā)生再次骨折的既往骨折部位，必然處于其首次骨折后愈合過程中的某一個(gè)時(shí)期，包括撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期、重建期、塑形期。骨折斷端在不同時(shí)期以不同微觀結(jié)構(gòu)、力學(xué)性能的組織相連接，骨的連續(xù)性和骨結(jié)構(gòu)強(qiáng)度均不相同。在骨折線基本消失、骨折臨床愈合的基礎(chǔ)上，進(jìn)入最后一個(gè)時(shí)期，最終完成骨的改建和塑形，直到骨組織力學(xué)強(qiáng)度完全恢復(fù)正常，適應(yīng)功能載荷為止。既往骨折處的骨組織形態(tài)和力學(xué)強(qiáng)度若尚未恢復(fù)正常，則骨痂處的強(qiáng)度、韌性均較正常骨組織差，局部抵抗外力作用的閾值較正常部位低。因此，通過判斷既往骨折所處的愈合時(shí)期來分析其發(fā)生再次骨折時(shí)骨的強(qiáng)度，是進(jìn)行法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系鑒定的必要條件之一。

對(duì)于行內(nèi)固定術(shù)者，由于內(nèi)固定物的存在將對(duì)骨組織產(chǎn)生應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中兩種生物力學(xué)效應(yīng)，此時(shí)還要充分考慮不同位置骨組織生物力學(xué)特點(diǎn)的變化。內(nèi)固定覆蓋區(qū)域的骨質(zhì)因內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，在骨折愈合過程中受到的生理刺激減少，因此發(fā)生局部骨質(zhì)丟失，可造成不同程度的骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度下降，該部位骨質(zhì)作為相對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)生再次骨折的可能性應(yīng)較其他部位更大。內(nèi)固定邊緣處則因骨組織和內(nèi)固定物的不同物質(zhì)屬性（如強(qiáng)度、彈性模量等）可造成局部的應(yīng)力集中，當(dāng)內(nèi)固定物未取出時(shí)受到外力作用，內(nèi)固定物邊緣的骨質(zhì)則因?yàn)閼?yīng)力更加集中而更易發(fā)生骨折。

案例1中，王某右脛腓骨再次骨折距原骨折已近2年，且再次骨折前6個(gè)月攝片顯示其原骨折處骨痂形成、骨折線已消失，處于骨折愈合時(shí)期（重建期），說明原骨折處的局部骨質(zhì)抵抗外力作用的閾值已接近正常部位的長骨。同時(shí)，根據(jù)王某入院時(shí)的臨床表現(xiàn)以及X線片顯示的內(nèi)固定鋼板完全斷裂，可見其所受的再次外力作用非常之大。據(jù)此認(rèn)為，王某再次交通事故外力作用與其再次骨折之間存在直接因果關(guān)系，考慮到再次骨折部位為原骨折處且處于鋼板的應(yīng)力遮擋區(qū)域，因此，交通事故外力作用應(yīng)屬再次骨折的主要因素。

案例2中，朱某的右橈骨再次骨折距原骨折11個(gè)月，再次骨折前3個(gè)月X線片顯示其首次骨折斷端骨痂生長明顯、骨折線模糊但尚未完全消失，骨折已進(jìn)入硬骨痂期，說明朱某原骨折處的局部骨質(zhì)抵抗外力作用的閾值較低（相對(duì)于案例1而言）。同時(shí)，朱某再次骨折的作用方式為摔傷，此種類型外力作用不屬強(qiáng)大暴力，故鑒定意見為：朱某遭受的外力作用（摔傷）與其右橈骨再次骨折之間存在“臨界型”因果關(guān)系，系同等因素。

案例3中，胡某于首次鎖骨骨折后2年半發(fā)生再次骨折，盡管兩次外力作用時(shí)間間隔較長，但胡某再次外傷時(shí)其鎖骨骨折尚未愈合，斷端骨質(zhì)已呈硬化改變，應(yīng)屬骨不連。此時(shí)，胡某原鎖骨骨折處的局部骨質(zhì)抵抗外力作用的閾值遠(yuǎn)低于正常鎖骨。同時(shí)，根據(jù)材料記載，胡某再次骨折所遭受的外力作用并非強(qiáng)大。因此，鑒定意見為：胡某遭受的外力作用（他人打傷）與其右鎖骨再次骨折之間存在間接因果關(guān)系，系次要因素，不宜評(píng)定損傷程度。

通過以上案例分析，筆者認(rèn)為，對(duì)于再次骨折因果關(guān)系的鑒定，鑒定人應(yīng)全面、細(xì)致分析以下兩方面要素以確保鑒定意見的客觀、公正：（1）詳細(xì)了解案情。包括確證的損傷史（外力作用大小、致傷方式等）、手術(shù)史以及再次外傷與既往外傷之間的時(shí)間間隔等。（2）明確損傷特點(diǎn)。通過影像學(xué)資料（X線片、CT片等）顯示的動(dòng)態(tài)變化了解再次骨折部位（與原骨折及內(nèi)固定物的關(guān)系等）、再次骨折類型、既往骨折的詳細(xì)情況（如骨折愈合程度）和其他情況（如內(nèi)固定物種類、有無變形或斷裂）等。若外力作用十分巨大，同等或近似大小的外力作用于正常人體該部位骨骼可造成骨折，則該外力作用于既往骨折愈合良好或已完成塑形的骨質(zhì)時(shí)，同樣可引起再次骨折，此時(shí)，可認(rèn)定外力作用與再次骨折之間存在直接因果關(guān)系；若外力作用強(qiáng)度一般，同等或近似大小的外力作用于正常人體該部位骨骼不會(huì)引起骨折，而該外力作用于既往骨折尚未愈合或尚未完成塑形的骨質(zhì)時(shí)，可引起再次骨折，則認(rèn)定外力作用與再次骨折之間存在“臨界型”因果關(guān)系；若外力作用較小，再次骨折前既往骨折仍未愈合，仍處于骨折愈合的早期或骨折未愈合時(shí)，則可認(rèn)定外力作用與再次骨折之間存在間接因果關(guān)系。