劉巧玲 孟云霞 孟潔

目前中國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，由于糖尿病隨年齡增長(zhǎng)患病率逐漸增高，故老年糖尿病患者的人數(shù)增長(zhǎng)尤為明顯［1］。老年糖尿病患者因并發(fā)癥、合并癥多，多數(shù)需胰島素治療［2-3］，但目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)老年糖尿病患者胰島素聯(lián)合治療方案的優(yōu)化選擇尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，尤其是＞80歲的高齡患者。糖尿病治療的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式提出，對(duì)患者的生存質(zhì)量及其影響因素的研究，不僅能夠預(yù)測(cè)患病人群的健康狀況，評(píng)價(jià)疾病對(duì)患者的影響，還可用于臨床各種治療方案的評(píng)價(jià)，有利于采取針對(duì)性的治療措施，達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的［4-5］。本研究旨在通過(guò)評(píng)價(jià)2種降糖方案對(duì)老年糖尿病患者療效及生存質(zhì)量的影響，為老年糖尿病患者篩選出有效的胰島素聯(lián)合治療方案，提高其生存質(zhì)量，改善預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2009年9月至2011年9月在連云港市第一人民醫(yī)院住院或門(mén)診治療的老年2型糖尿病患者126例，年齡均≥65歲，符合世界衛(wèi)生組織1999年2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)，能完成生存質(zhì)量量表的測(cè)評(píng)。剔除各種應(yīng)激狀態(tài)如急性感染、急性心腦血管事件、消化道出血及惡性腫瘤等。隨機(jī)分為A組:甘精胰島素組72例，平均(80.5±6.0)歲，其中男39例，女33例;B組:預(yù)混胰島素組54例，平均(79.3±6.5)歲，其中男28例，女26例。2組的年齡、性別、實(shí)驗(yàn)開(kāi)始時(shí)體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及并發(fā)癥、生存質(zhì)量評(píng)分均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法 每5 d檢測(cè)每餐前、餐后2 h和睡前血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，最終FBG控制標(biāo)準(zhǔn)為≤7.0 mmol/L;如果任何一組餐后血糖控制不達(dá)標(biāo)，2hPBG≥10.0 mmol/L，聯(lián)用瑞格列奈1 mg，餐前服用;1周后監(jiān)測(cè)餐后血糖仍然≥10.0 mmol/L，加用阿卡波糖25～50 mg，餐前服用，分別在治療開(kāi)始、治療3月、6月和12月時(shí)隨訪(fǎng)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 降糖療效:測(cè)量FBG、2hPBG、HbA1c。

1.3.2 并發(fā)癥情況:記錄低血糖發(fā)生情況及微血管并發(fā)癥、心腦血管意外。

1.3.3 調(diào)查工具與內(nèi)容:第一部分為可能影響2型糖尿病的一般因素，包括年齡、學(xué)歷、婚姻、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況等。第二部分為生存質(zhì)量量表評(píng)分。采用中山醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室根據(jù)WHO-BREF結(jié)合中國(guó)國(guó)情，按照世界衛(wèi)生組織推薦程序而制訂的生存質(zhì)量中文版量表。該量表共26個(gè)條目，包含生理領(lǐng)域(7個(gè)條目)、心理領(lǐng)域(6個(gè)條目)、社會(huì)領(lǐng)域(3個(gè)條目)、環(huán)境領(lǐng)域(8個(gè)條目)及總體健康狀況和生存質(zhì)量(2個(gè)條目)。每條目得分最低1分，最高5分，滿(mǎn)分為130分，正向問(wèn)題直接計(jì)1～5分，有些條目是負(fù)向問(wèn)題，即得分越高，該條目反映的生存質(zhì)量越差，則采用反向計(jì)分，轉(zhuǎn)換方法為6減去該條目得分。最終得分越高，生存質(zhì)量越好。自評(píng)分滿(mǎn)分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效及并發(fā)癥的比較 2組經(jīng)治療12月后，F(xiàn)BG、2hPBG、HbA1c均達(dá)標(biāo)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但3月時(shí)的達(dá)標(biāo)率，甘精胰島素組為81%，預(yù)混胰島素組為60%，甘精胰島素組較預(yù)混胰島素組高(P＜0.05)。低血糖發(fā)生率、心腦血管事件發(fā)生率，甘精胰島素組均較預(yù)混胰島素組低，而2組微量白蛋白異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組治療12月后療效及并發(fā)癥情況比較

2.2 2組生存質(zhì)量的比較 治療后，甘精胰島素組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、總體健康狀況評(píng)分及自評(píng)分、生存質(zhì)量總分均較治療前改善，預(yù)混胰島素組生存質(zhì)量總分亦較治療前改善，但低于甘精胰島素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組生存質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表2 2組生存質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與甘精胰島素組比較，▲▲P＜0.01

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3 討論

20世紀(jì)70年代以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，健康觀(guān)念的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，生命質(zhì)量逐漸引入醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，形成了健康相關(guān)生命質(zhì)量［6］。傳統(tǒng)的糖尿病療效評(píng)價(jià)指標(biāo)如血糖、HbA1c等并未能全面地體現(xiàn)人類(lèi)的生物、心理和社會(huì)屬性，未能反映現(xiàn)代人對(duì)于生命質(zhì)量的追求。糖尿病治療的目的不僅僅是控制血糖的水平，更要緩解疾病的癥狀、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善患者的心理適應(yīng)，達(dá)到最終改善其生存質(zhì)量的目的。現(xiàn)代社會(huì)中人們認(rèn)識(shí)到生存質(zhì)量和生存時(shí)間同樣重要，而且生存質(zhì)量可以更綜合地評(píng)價(jià)疾病的影響［7］。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，生存質(zhì)量的提高甚至比生存時(shí)間的延長(zhǎng)更重要［8］。本研究在觀(guān)察2種降糖方案的降糖效果及安全性同時(shí)，評(píng)價(jià)2組治療前及治療后的生存質(zhì)量，采用的WHO QOL-BREF具有較好的信度與效度［9］。

本研究結(jié)果顯示，甘精胰島素與預(yù)混胰島素聯(lián)合瑞格列奈(聯(lián)合或不聯(lián)合阿卡波糖)的治療方案都有效地控制了FBG，又控制了PBG，降低了HbA1c，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但治療3月時(shí)，甘精胰島素組的血糖達(dá)標(biāo)率較預(yù)混胰島素組高，12月時(shí)甘精胰島素組的胰島素用量較預(yù)混胰島素組少，且低血糖、心腦血管發(fā)生率均較預(yù)混胰島素組低。

目前糖尿病最新的治療理念是:不僅要及早用藥，而且要聯(lián)合用藥，及早啟用基礎(chǔ)胰島素治療。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)最新指南指出，當(dāng)生活干預(yù)聯(lián)合1種口服降糖藥血糖控制不佳時(shí)，及早啟用基礎(chǔ)胰島素治療是一種非常有效且簡(jiǎn)單易行的方法，可顯著提高治療達(dá)標(biāo)率。而預(yù)混人胰島素中的中效胰島素是以六聚體形式與低精蛋白結(jié)合的結(jié)晶體，不溶于水，因而皮下注射后需要更長(zhǎng)時(shí)間解離成單體。其起效時(shí)間為1～1.5 h，作用高峰在4～6 h，且局部吸收變異性大，大劑量時(shí)易發(fā)生夜間或凌晨低血糖，且注射時(shí)間不靈活［10］。本研究應(yīng)用的甘精胰島素，是能較好模擬基礎(chǔ)胰島素分泌的胰島素類(lèi)似物，無(wú)峰值，控制了FBG，瑞格列奈及阿卡波糖降低PBG，通過(guò)與預(yù)混胰島素組比較，證實(shí)了甘精胰島素聯(lián)合口服藥物治療是一種較為簡(jiǎn)單的模擬生理需要且安全的治療方案。

目前臨床醫(yī)生越來(lái)越強(qiáng)調(diào)糖尿病的安全達(dá)標(biāo)，即最大限度控制糖尿病及其慢性并發(fā)癥所帶來(lái)的危害，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量［11-12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甘精胰島素組治療后生存質(zhì)量改善，生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域及自我健康狀況、生存質(zhì)量總體評(píng)分及自我評(píng)分均得到提高，但在社會(huì)關(guān)系及環(huán)境領(lǐng)域方面變化不大。提示經(jīng)治療后血糖控制，患者疼痛、精力、行動(dòng)等生理功能得到改善。甘精胰島素組與預(yù)混胰島素組治療前的生存質(zhì)量評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)治療后2組血糖均達(dá)標(biāo)，但甘精胰島素組生存質(zhì)量高于預(yù)混胰島素組，可能與甘精胰島素組患者的低血糖事件、心腦血管并發(fā)癥少，患者的心理健康改善及自我健康評(píng)價(jià)提高有關(guān)?；颊咧委熐昂笊鐣?huì)支持及環(huán)境領(lǐng)域得分變化不大，這也提示臨床醫(yī)生僅靠單純的藥物治療是不夠的，要同時(shí)提高患者的健康保健意識(shí)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及鼓勵(lì)患者的社會(huì)交往并及時(shí)為患者提供相關(guān)的疾病信息等，從而全面提高患者的生存質(zhì)量。

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