李世巧

(廣西隆安縣婦幼保健院兒科，隆安縣 532799)

支氣管哮喘是兒童常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，近十幾年來發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)［1］，嚴(yán)重危害嬰幼兒的身心健康。支氣管哮喘表現(xiàn)為喘息反復(fù)發(fā)作，在我院門急診診治的呼吸道感染病例中，發(fā)現(xiàn)喘息發(fā)作的嬰幼兒高達(dá)20%以上，部分患兒由于不能規(guī)范治療最后發(fā)展為哮喘。由此可見，喘息在嬰幼兒呼吸道感染中是非常常見的臨床表現(xiàn)［2］，探討喘息急性重度發(fā)作的最佳控制方案是非常必要的。本研究使用吸入和靜脈給藥的治療方案進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)氧氣驅(qū)動(dòng)吸入治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 喘息患兒90例來自于我院2008年1月至2011年1月就診的門急診患兒。患兒年齡2～3歲，其中男50例，女40例。病情表現(xiàn):患兒呼吸急促，煩躁不安，大汗淋漓，口周發(fā)紺，喘憋明顯，出現(xiàn)三凹癥，聽診兩肺布滿哮鳴音，心率增快，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)部分患兒血氧飽和度下降。除外合并心力衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、需呼吸機(jī)輔助通氣的患兒。將患兒按隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。

1.2 治療方法 兩組患兒根據(jù)病情給予抗病毒、抗感染、祛痰、給氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療措施。實(shí)驗(yàn)組予布地奈德混懸液 0.5 mg、異丙托溴銨溶液0.5 mL、硫酸沙丁胺醇溶液0.25 mL三種聯(lián)合面罩氧氣持續(xù)驅(qū)動(dòng)霧化吸入10min，氧流量4～6 L/min，8 h后重復(fù)使用，同時(shí)聯(lián)合靜脈使用氫化可的松琥珀酸鈉每次5 mg/kg，每8 h靜脈滴注1次;對(duì)照組給予氫化可的松琥珀酸鈉每次5 mg/kg，每8 h使用一次，氨茶堿每日4～5 mg/kg靜脈使用聯(lián)合治療，不進(jìn)行霧化吸入。

1.3 療效判斷 ①治療后30min、60min分別判斷療效。顯效:哮喘發(fā)作較治療前明顯減輕，PEFR增加量范圍25%～35%;好轉(zhuǎn):哮喘癥狀有所減輕，PEFR增加量15%～24%;無效:臨床癥狀和PEFR測(cè)定值無改善或反而加重。②治療3 d和8 d后再次觀察治療效果，哮喘癥狀完全緩解，PEFR增加量大于35%為臨床控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 各種臨床指標(biāo)比較采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 觀察兩組患兒治療前后癥狀、體征變化，如咳喘、肺部哮鳴音變化、PEFR測(cè)定值改變及治療時(shí)間的對(duì)比。兩組療效比較，治療30min、60min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1和表2。

表1 治療后30min兩組臨床療效比較［n(%)］

治療3d再次評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組有效率為64.4%，對(duì)照組有效率66.7%，兩組比較，χ2=0.049，P=0.824(P＞0.05);8 d后實(shí)驗(yàn)組有效率為93.3%，對(duì)照組有效率97.8%，兩組比較，χ2=1.047，P=0.306(P＞0.05)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 藥物不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組在霧化吸入過程未發(fā)現(xiàn)一過性缺氧現(xiàn)象，有聲音嘶啞1例、鵝口瘡2例、顏面潮紅2例，所有治療病例未因不良反應(yīng)中斷治療;對(duì)照組鵝口瘡1例，煩躁哭鬧、解爛便5例，經(jīng)對(duì)癥處理后繼續(xù)按原方案治療。

3 討 論

喘息反復(fù)發(fā)作是機(jī)體接觸變應(yīng)原、物理化學(xué)等刺激因素或感染時(shí)由嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞和上皮、氣道平滑肌等氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。急性發(fā)作期的主要病理改變是炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、黏膜水腫、氣道基底膜平滑肌增厚，導(dǎo)致管腔狹窄，同時(shí)腺體分泌增加，阻塞氣道，導(dǎo)致缺氧和CO2潴留等表現(xiàn)［3］。急性重度發(fā)作時(shí)如果不及時(shí)控制，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧、呼吸衰竭等。

喘息發(fā)作的治療原則是:快速緩解癥狀，包括平喘、抗炎治療。本治療方案中實(shí)驗(yàn)組藥物原理如下:(1)吸入型沙丁胺醇是短效β2受體激動(dòng)劑，是最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的緩解喘息急性癥狀的速效支氣管舒張藥物，其藥理主要是通過興奮氣道平滑肌細(xì)胞表面的β2受體，緩解氣道阻塞，舒張氣道平滑肌，抑制支氣管痙攣，減少炎癥介質(zhì)釋放［4］，減少滲漏，減輕水腫。同時(shí)增加上皮細(xì)胞纖毛功能，降低微血管通透性，緩解喘息癥狀，達(dá)到平喘目的，療效可維持4～6 h。(2)吸入型異丙托溴銨是抗膽堿能藥物，可阻斷迷走神經(jīng)傳出支，降低神經(jīng)張力，舒張支氣管，長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥，與β2受體激動(dòng)劑合用，能達(dá)到使支氣管舒張?jiān)鰪?qiáng)并持久的作用。(3)布地奈德是吸入型糖皮質(zhì)激素，脂溶性較高，加壓吸入后，藥物沉積在呼吸道黏膜，穿過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，使受體激活，激活的類固醇－受體復(fù)合物二聚體與轉(zhuǎn)錄因子直接作用是形成抗感染作用的關(guān)鍵機(jī)制［5］。其局部抗炎作用為糖皮質(zhì)激素的1 000倍，肝臟首過效應(yīng)較強(qiáng)，如果經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)也會(huì)迅速滅活，不良反應(yīng)少。當(dāng)異丙托溴銨、硫酸沙丁胺醇、布地奈德聯(lián)合使用，可以達(dá)到平喘、抗炎的目的。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入可避免一過性低氧血癥發(fā)生。本觀察中患兒30min、60min吸入組顯效率高于單純靜脈用藥的對(duì)照組，源于局部吸入實(shí)驗(yàn)組的硫酸沙丁胺醇藥物活性強(qiáng)、解痙效果迅速，5 min內(nèi)立即產(chǎn)生作用。但缺點(diǎn)是維持時(shí)間短，4～6 h必需再次使用。糖皮質(zhì)激素氫化可的松琥珀酸鈉靜脈給藥一般經(jīng)過3～4 h方可顯效。由此可見短時(shí)間內(nèi)吸入藥物的平喘效果明顯優(yōu)于靜脈給藥。再次評(píng)估第3天、第8天臨床控制效果無明顯差異。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的喘息患兒，當(dāng)接觸變應(yīng)原、冷空氣、呼吸道病毒感染時(shí)會(huì)突然急性發(fā)作，糖皮質(zhì)激素抗炎的同時(shí)有免疫抑制劑的作用，長(zhǎng)期靜脈全身給藥會(huì)抑制生長(zhǎng)和發(fā)育，應(yīng)權(quán)衡利弊使用，急性重度發(fā)作時(shí)靜脈用藥，當(dāng)病情緩解后即停止靜脈使用，改為吸入用藥。對(duì)照組方案中氨茶堿的血藥濃度與臨床效果、副作用及毒性相關(guān)，且血藥濃度的個(gè)體差異大，因此必須進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)。當(dāng)血藥濃度超過20μg/mL時(shí)，發(fā)生毒性反應(yīng)較多，嚴(yán)重者可有心動(dòng)過速、心律失常、發(fā)熱、譫妄、精神失常、肢體顫抖、嘔吐、驚厥、昏迷等癥狀，甚至呼吸、心跳停止致死。靜脈用藥過程中速度不可過快，否則可引起心悸而致猝死。同時(shí)嬰幼兒治療量和中毒量比較接近，在無血藥濃度監(jiān)測(cè)的條件下使用有一定的風(fēng)險(xiǎn)。從上述療效和毒副作用比較，嬰幼兒喘息急性重度發(fā)作選擇吸入治療途徑優(yōu)于單純靜脈用藥，因?yàn)榫植拷o藥能獲得相對(duì)更高的局部抗炎作用，較對(duì)照組藥物氨茶堿的安全性高。由于80%以上的哮喘起始于3歲以下的嬰幼兒，表現(xiàn)為喘息反復(fù)發(fā)作，最后發(fā)展為持續(xù)性哮喘，增加了學(xué)齡前兒童肺功能損害的危險(xiǎn)，所以對(duì)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［2］提出的治療方案是:嬰幼兒如在過去1年喘息≥4次，哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，可疑哮喘者，建議按哮喘規(guī)范治療。盡管存在過度治療的可能性，但與使用抗生素相比，吸入性抗哮喘藥物治療能明顯減輕學(xué)齡前兒童喘息發(fā)作的嚴(yán)重程度和縮短喘息時(shí)間。

在基層臨床治療中，往往由于治療上舊的觀念及習(xí)慣等因素，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難等喘息發(fā)作時(shí)，平喘處理首選靜脈使用糖皮質(zhì)激素和氨茶堿仍占多數(shù)，一旦癥狀緩解即停止治療，致使喘息反復(fù)發(fā)作，肺功能進(jìn)行性減退。吸入性激素的規(guī)范治療方法，使哮喘患兒減輕了喘息發(fā)作癥狀、次數(shù)，預(yù)防了不可逆性氣道阻塞的發(fā)生，維持正常肺功能。因此，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)師哮喘知識(shí)的更新培訓(xùn)工作是很重要的。

綜上所述，在喘息重度急性發(fā)作時(shí)選擇局部霧化吸入聯(lián)合靜脈給藥是一種快速有效的治療方法，而且設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，便于護(hù)理，對(duì)基層醫(yī)院非常適用。

［1］徐鳳嬌，周 萍，孫一勤.兒童哮喘家庭管理系統(tǒng)的內(nèi)容構(gòu)建及評(píng)估探討［J］.中華兒科雜志，2012，50(2):103－105.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46(10):745－753.

［3］王慕狄.兒科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:175－178.

［4］楊曉娟，谷 麗，何 凡.博利康尼及普米克令舒霧化吸人治療急性哮喘發(fā)作的療效觀察［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2004，25(2):128－129.

［5］張國秀，陳小文，張亦楠.布地奈德混懸液與硫酸特布他林霧化液聯(lián)合治療兒童哮喘急性發(fā)作［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21(6):1099－1100.