吳少堅(jiān) 張 志

(廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院，廣東省廣州市 510170)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松患者最常見的并發(fā)癥，常引起明顯的疼痛和活動(dòng)受限，并需要長期的臥床休息治療，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。隨著我國人口老齡化程度的日益嚴(yán)重，OVCF的發(fā)病率逐年升高，在高齡女性中尤為明顯［1］。我們對(duì)53例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者采用PKP治療，取得較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年6月期間我院骨科收治OVCF患者53例(72椎)。男12例，女41例;年齡58～87歲，平均(69.±8.2)歲。骨折椎體分布于T7～L4，其中單一椎體骨折38例，兩個(gè)椎體骨折11例，三個(gè)椎體骨折4例。53例患者均有明顯的腰背部疼痛和相應(yīng)病椎區(qū)壓痛、叩擊痛，但無明顯脊髓、神經(jīng)受損的癥狀或體征。所有病例術(shù)前均經(jīng)X線平片、CT或MRI檢查確診為骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折，并排除椎管塌陷、狹窄及其他系統(tǒng)疾病。術(shù)前行VAS評(píng)分和心、腦、肺等重要臟器功能檢查和評(píng)估，積極控制和治療基礎(chǔ)疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，胸部及雙大腿下墊U形墊，使腹部懸空，胸腰椎過伸。調(diào)整C型臂X線透視機(jī)于胸腰椎標(biāo)準(zhǔn)正位像，確定病椎，用克氏針定位椎弓根并龍膽紫標(biāo)記。局部麻醉下于標(biāo)記點(diǎn)做小切口，適度分離，在透視的引導(dǎo)性將穿刺針刺入椎弓根，緩慢推進(jìn)至椎體前緣后拔出針芯，插入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針按順序置入工作套管和擴(kuò)張?zhí)坠?，然后移出?dǎo)針，置入精細(xì)鉆。在透視監(jiān)控下將鉆頭緩慢推至椎體后部1/3，然后移出精細(xì)鉆，置入球囊，通過壓力泵緩慢緩慢擴(kuò)張球囊，灌注顯影劑，同時(shí)注意將壓力控制在300psi以內(nèi)。當(dāng)擴(kuò)張球囊使椎體恢復(fù)到滿意高度時(shí)，回抽顯影劑，退出球囊。將均勻調(diào)配的骨水泥經(jīng)工作套管緩慢注入椎體空腔。透視下若見骨水泥未過椎體中線則需以同樣方法對(duì)側(cè)施術(shù)。在骨水泥注射過程中一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥影擴(kuò)散接近椎體后壁或出現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí)立即停止注射。在骨水泥將要固化時(shí)旋轉(zhuǎn)取出工作手術(shù)套管。消毒，縫合，包扎傷口。術(shù)后臥床休息12～24 h，監(jiān)測心電圖、血氧24 h，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1 d，必要時(shí)加用非甾體抗炎藥止痛。術(shù)后繼續(xù)骨質(zhì)疏松的治療，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理。分別于術(shù)后第3天和術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線平片和CT，并行疼痛的VAS評(píng)分。

1.3 療效評(píng)價(jià) ①通過術(shù)前和術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分，評(píng)價(jià)患者疼痛的改善程度;②通過測量術(shù)前和術(shù)后椎體前緣高度，評(píng)價(jià)病椎復(fù)位程度;③通過測量術(shù)前和術(shù)后病椎后凸Cobb角，評(píng)價(jià)后凸畸形恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，術(shù)前術(shù)后行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

53例患者均完成至少1年的隨訪，無失訪或患者死亡。隨訪期間均未出現(xiàn)骨水泥滲漏、脊髓損傷、感染等并發(fā)癥。通過對(duì)比手術(shù)前后疼痛的VAS評(píng)分和影像學(xué)資料(詳見表1)我們發(fā)現(xiàn):①術(shù)后第3天患者疼痛已明顯緩解(術(shù)前與術(shù)后第3天相比，P＜0.05)，術(shù)后第12個(gè)月患者疼痛均基本緩解(術(shù)后第3天與術(shù)后第12個(gè)月相比，P＜0.05);②術(shù)后第3天影像學(xué)資料提示病椎前緣高度明顯高于術(shù)前(術(shù)前與術(shù)后第3天相比，P＜0.05)，病椎復(fù)位良好，且12個(gè)月后椎體高度較術(shù)后第3天無明顯改變(術(shù)后第3天與術(shù)后第12個(gè)月相比，P=0.382);③術(shù)后第3天影像學(xué)資料提示病椎后凸Cobb角明顯高于術(shù)前(術(shù)前與術(shù)后第3天相比，P＜0.05)，椎體后凸畸形基本恢復(fù)，12個(gè)月后椎體后凸畸形較術(shù)后第3天略有增加(術(shù)后第3天與術(shù)后第12個(gè)月相比，P=0.001)。

表1 患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較(±s)，n=53)

表1 患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較(±s)，n=53)

術(shù)前 術(shù)后第3天 術(shù)后第12個(gè)月VAS評(píng)分(分)8.2±2.7 2.8±1.8 2.3±1.1椎體前緣高度(%)56.24±13.5283.36±10.1482.77±9.96椎體后凸Cobb角(°)22.4±7.312.7±4.214.6±5.4

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是在透視下經(jīng)皮穿刺將骨水泥注入椎體，從而增強(qiáng)病變椎體的強(qiáng)度并迅速緩解疼痛的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。因其效果顯著、創(chuàng)傷小，得到廣泛應(yīng)用。但PVP難以恢復(fù)塌陷椎體的高度和糾正后凸畸形，同時(shí)伴較高的骨水泥滲漏發(fā)生率［2］。PKP是在透視下將一種可膨脹性球囊經(jīng)皮椎弓根穿刺置入椎體，借助球囊在椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔后注入骨水泥，從而使椎體復(fù)位，椎體后凸畸形矯正，同時(shí)明顯減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。

椎體骨折最明顯的表現(xiàn)為體位相關(guān)的疼痛，PKP與傳統(tǒng)的PVP一樣能迅速、有效地緩解疼痛，我們的研究中也再一次驗(yàn)證了這一點(diǎn)。手術(shù)后3天，患者VAS評(píng)分就平均下降5.4分，從強(qiáng)烈的難以忍受的疼痛轉(zhuǎn)為輕微的可忍受的疼痛。PKP另一個(gè)特點(diǎn)是其可通過椎體內(nèi)球囊擴(kuò)張達(dá)到恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形的目的。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)PVP對(duì)恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形也有一定的作用。Hiwatashi等［3］對(duì)43例(94椎)患者行PVP術(shù)后，測量手術(shù)前后病椎的高度發(fā)現(xiàn)，術(shù)后椎體高度平均增加了2.3mm。Liu等［4］發(fā)現(xiàn)PVP術(shù)后病椎高度增加3.1mm，椎體后凸Cobb角減少3.3°。但相對(duì)PKP在這一方面的效果，PVP的作用是明顯不足夠的［4，5］。而朱華［6］測量手術(shù)前后椎體后凸Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。我們的數(shù)據(jù)顯示:PKP術(shù)后病椎前緣高度增加27.12%(約7.2mm)，椎體后凸Cobb角減少9.7°，明顯高于Hiwatashi或Liu的結(jié)果。劉洋等［7］也得到和我們類似的結(jié)果，PKP術(shù)后病椎前緣高度增加26.26%，椎體后凸Cobb角由術(shù)前平均(10.1°±3.2°)減小到術(shù)后平均(6.3°±3.4°)。似乎更好的恢復(fù)病椎高度和矯正椎體后凸畸形對(duì)緩解疼痛并無明顯貢獻(xiàn)，但可減少移位脊椎對(duì)內(nèi)臟的壓力，有效改善呼吸、循環(huán)、消化功能［8］。

PKP和PVP對(duì)OVCF患者的良好療效令我們歡欣鼓舞，但其伴隨的各種并發(fā)癥也應(yīng)引起我們足夠的重視。Hulme等［9］對(duì)2005年6月前發(fā)表的69篇關(guān)于PKP或PVP的臨床研究進(jìn)行了meta分析，發(fā)現(xiàn)PKP或PVP的主要風(fēng)險(xiǎn)是骨水泥滲漏，分別占總并發(fā)癥的66.2%和73.7%。雖然絕大多數(shù)的骨水泥滲漏都不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，但嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱、肺栓塞等災(zāi)難性的后果。Hulme等進(jìn)一步比較骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥在PKP和PVP中的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)PKP可顯著減少骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生(在PKP和PVP中分別為9%和41%)。本組53例PKP術(shù)后無骨水泥滲漏發(fā)生。這可能與PKP過程中球囊擴(kuò)張使病椎復(fù)位，進(jìn)而降低骨水泥注入時(shí)的壓力有關(guān)。但手術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)器械等對(duì)預(yù)防骨水泥滲漏的發(fā)生也至關(guān)重要。近年還有文獻(xiàn)報(bào)道PKP或PVP術(shù)后病椎的鄰近椎體易新發(fā)骨折，認(rèn)為新發(fā)骨折與椎體的恢復(fù)程度呈負(fù)相關(guān)［9～12］。Kim等［11］推測可能是因?yàn)椴∽祷謴?fù)高度后加劇了附近軟組織的緊張，進(jìn)而增加了鄰近椎體的壓力，使其易于骨折。同時(shí)，許多患者術(shù)后的過度活動(dòng)也加劇了新骨折的發(fā)生［12］。但在我們術(shù)后至少1年的隨訪過程中，未見新發(fā)鄰近椎體骨折的病例。PKP或PVP術(shù)后新發(fā)鄰近椎體的骨折是多種因素共同作用的結(jié)果，與患者骨質(zhì)疏松的程度、病椎的數(shù)量和部位、術(shù)中骨水泥的注射量、術(shù)后的活動(dòng)等眾多因素密切相關(guān)。因此，術(shù)后骨質(zhì)疏松癥的治療和術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)等對(duì)患者的預(yù)后有著和手術(shù)同等重要的意義。

已發(fā)表的文獻(xiàn)和本次研究結(jié)果均提示PKP相比PVP能更好地恢復(fù)脊柱曲線、降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，但PKP的花費(fèi)比PVP高出1～1.5倍，且PKP似乎更易出現(xiàn)鄰近椎體的新發(fā)骨折。因此在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)綜合考慮病變部位的具體情況和患者的期望，以及患者自身的健康和經(jīng)濟(jì)條件，做出最合適的選擇。我們建議對(duì)塌陷嚴(yán)重、終板破裂的椎體，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮PKP。

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