曾 平, 朱鳴雷, 葛 楠, 劉曉紅

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)組, 北京 100730）

中國(guó)的“銀發(fā)浪潮”洶涌而至，但目前的醫(yī)療體系尚缺乏足夠準(zhǔn)備，沒(méi)有建立老年?？漆t(yī)師資格認(rèn)證及培訓(xùn)制度，全科醫(yī)師培訓(xùn)剛剛起步，各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者缺乏老年醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)。檢索老年醫(yī)學(xué)相關(guān)的繼續(xù)教育文獻(xiàn)所得甚少[1-3]。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科成立2年來(lái)致力于老年醫(yī)學(xué)理念的推廣[4]。為了解我國(guó)老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育（continuing medical education，CME）的現(xiàn)狀及需求，我們進(jìn)行了初步調(diào)查，為今后的老年醫(yī)學(xué)CME提供參考。

1 對(duì)象與方法

2012年9月14日至16日在北京舉辦“協(xié)和-霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇2012”，參會(huì)醫(yī)務(wù)工作者共190人，其中130人愿意接受問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括對(duì)老年醫(yī)學(xué)的了解和需求。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共發(fā)放問(wèn)卷130份，回收125份，回收率96.2%；其中無(wú)效答卷2份，問(wèn)卷有效率94.6%。123名參會(huì)者來(lái)自全國(guó)17個(gè)省、直轄市及自治區(qū)的60余家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；35歲61人，35～50歲49人，＞50歲13人。醫(yī)生77人（62.6%），其中，從事老年醫(yī)學(xué)34人、普通內(nèi)科及全科醫(yī)學(xué)10人、其他專科11人，22人未注明專業(yè)。其他調(diào)查者中，護(hù)士24人（19.5%），康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師及醫(yī)院管理者等22人（17.9%）。68人注明職稱，其中初級(jí)19人、中級(jí)35人、高級(jí)14人。

2.2 老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

2.2.1 對(duì)于老年綜合征的認(rèn)識(shí) 我們以多選題形式列出13種老年綜合征及5種老年情況，每個(gè)選項(xiàng)計(jì)1分，共18分。123名參會(huì)者得分為（12.3±2.1）分，醫(yī)生、護(hù)士及其他3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.1，P＝0.34）；老年科與非老年科醫(yī)生之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0.1，P＝0.92；表1）。

2.2.2 對(duì)于常見(jiàn)老年綜合征的處理 關(guān)于跌倒，123位受調(diào)查者中82人（66.7%）會(huì)常規(guī)詢問(wèn)病史，81人（65.9%）會(huì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，71人（57.7%）會(huì)進(jìn)行肌力、平衡和步態(tài)測(cè)試；99人（80.5%）表示會(huì)進(jìn)行防跌倒宣教。認(rèn)知功能方面，78人（63.5%）認(rèn)識(shí)到記憶力下降的嚴(yán)重性，但僅59人（48%）會(huì)進(jìn)行認(rèn)知功能篩查（表2）；54人（43.9%）會(huì)進(jìn)行抑郁篩查，但僅23人（18.7%）會(huì)使用篩查工具（表3）。盡管了解多重用藥概念的僅有16人（13%），但是105人（85.3%）認(rèn)識(shí)到其嚴(yán)重性，99人（80.5%）表示會(huì)做用藥核查（表4）。

表1 123位參會(huì)者對(duì)老年綜合征的識(shí)別Table 1 Awareness to geriatric syndromes in 123 participants

表2 123位參會(huì)者對(duì)于記憶問(wèn)題的認(rèn)識(shí)以及對(duì)篩查工具的選擇Table 2 Awareness to memory problem and selecting screening tools in 123 participants

表3 123位參會(huì)者對(duì)于抑郁的診療態(tài)度Table 3 Attitude to screening and treatment of depression in 123 participants

表4 123位參會(huì)者對(duì)于多重用藥的認(rèn)識(shí)、診療與評(píng)價(jià)情況Table 4 Acquaintance and evaluation of polypharmacy in 123 participants

2.3 參會(huì)人員對(duì)于生存預(yù)囑的認(rèn)識(shí)及實(shí)施情況

了解生前預(yù)囑的醫(yī)務(wù)工作者僅占41.5%，僅25.2%受訪者曾自己填寫(xiě)過(guò)，僅32.5%受訪者愿意與患方討論生前預(yù)囑（表5）。醫(yī)生（33/77）、護(hù)士（10/24）和其他職業(yè)（8/22）3組之間對(duì)生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.30，P＝0.86）；但是，在老年科醫(yī)生（58.8%，20/34）顯著高于非老年科醫(yī)生（30.2%，13/43；χ2＝6.3，P＝0.012）。醫(yī)生（21/77）、護(hù)士（3/24）和其他（7/22）3組之間（χ2＝2.7，P＝0.25），老年科（13/34）與非老年科醫(yī)生（8/43）之間在自己是否填寫(xiě)過(guò)生前預(yù)囑上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.7，P＝0.055）。

表5 123位參會(huì)者對(duì)于生前預(yù)囑的認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)和實(shí)施情況Table 5 Awareness, evaluation and implement of living wills in 123 participants

2.4 對(duì)老年醫(yī)學(xué)理念的認(rèn)識(shí)情況

對(duì)于老年醫(yī)學(xué)基本理念，受調(diào)查者中，贊同“老年病應(yīng)專病專治”的56人（45.5%），不同意的52人（42.3%）；醫(yī)生（35/77）、護(hù)士（10/24）和其他職業(yè)（7/22）之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.3，P＝0.52）；67.6%的老年科醫(yī)生（23/34）持正確認(rèn)識(shí)，顯著高于非老年科醫(yī)生（28.6%，12/43；χ2＝12.1，P＝0.001）。對(duì)于共病老年人的診療目標(biāo)（多選）：選擇綜合管理、個(gè)體化診療87人（70.7%），對(duì)器官功能維持31人（25.2%），提高老人生活質(zhì)量58人（47.2% )。

2.5 接受老年醫(yī)學(xué)教育及教育需求情況

對(duì)于老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解來(lái)源：67人（54.5%）接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，其中7人來(lái)自國(guó)外老年醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，81人（65.9%）聽(tīng)過(guò)學(xué)術(shù)講座，40人（32.5%）來(lái)自雜志，15人（12.2%）來(lái)自報(bào)刊，8人（6.5%）來(lái)自網(wǎng)絡(luò)電視。

在2011至2012年度，54.5%（67人）參會(huì)者僅參加過(guò)1～2次老年醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)，17.1%（21人）參加過(guò)3～5次，僅0.8%（1人）多于5次。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括老年綜合評(píng)估（44.7% )，老年綜合征（39.8%），慢病管控（43.0%），老年護(hù)理（25.2%），和緩醫(yī)療（9.8%），其他方面（1.6%）。91.1%參會(huì)者表示愿意進(jìn)一步接受老年醫(yī)學(xué)教育，希望進(jìn)一步學(xué)習(xí)內(nèi)容包括老年綜合評(píng)估（72.4%），老年綜合征（78%），慢病管控（56.1%），老年護(hù)理（48.8%），安寧和緩醫(yī)療（37.4%），轉(zhuǎn)診醫(yī)療及其他方面（22.8%）。希望培訓(xùn)形式包括短期學(xué)習(xí)班（61.8%），學(xué)術(shù)會(huì)議（60.2%），網(wǎng)絡(luò)教學(xué)（34.1%），3～6個(gè)月進(jìn)修（23.6%），自學(xué)（16.3%）。希望教材形式包括講義及活頁(yè)（62.6%），音像教材（49.6%），學(xué)術(shù)期刊（43.1%），專著書(shū)籍（42.3%）。

3 討 論

美國(guó)在20世紀(jì)30年代就已開(kāi)展了老年醫(yī)學(xué)研究。1998年美國(guó)老年病協(xié)會(huì)發(fā)表老年病?？蒲芯可?xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)，全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課[5]。歐洲幾乎半數(shù)國(guó)家也將老年病學(xué)設(shè)為一門(mén)獨(dú)立的專業(yè)[6]。美國(guó)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生必須經(jīng)過(guò)正規(guī)和系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育和?？婆嘤?xùn)，并有嚴(yán)格和統(tǒng)一的?？普J(rèn)證和水平考核[7,8]。在我國(guó)，老年醫(yī)學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科，正處在起步階段，相關(guān)教育尚未普及。僅部分醫(yī)學(xué)院在4年級(jí)開(kāi)設(shè)老年醫(yī)學(xué)選修課[9?11]，少數(shù)醫(yī)學(xué)院開(kāi)始開(kāi)設(shè)研究生課程[3,12]，也沒(méi)有普及相應(yīng)的老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目。老年醫(yī)學(xué)教育模式尚處探索中，老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量遠(yuǎn)不能適應(yīng)學(xué)科發(fā)展和社會(huì)變化的需要。

協(xié)和-霍普金斯老年醫(yī)學(xué)論壇的參會(huì)者來(lái)自全國(guó)各地，多數(shù)來(lái)自省、市級(jí)醫(yī)院，問(wèn)卷結(jié)果具有一定的代表性。

問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在老年綜合征的認(rèn)識(shí)方面，參會(huì)者對(duì)于跌倒、癡呆、抑郁、尿失禁、睡眠障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等社區(qū)常見(jiàn)老年綜合征有相當(dāng)認(rèn)識(shí)，均在90%以上，但對(duì)于疼痛、譫妄、壓瘡、多重用藥等，以及一些特殊老年問(wèn)題如暈厥、便秘、受虐仍存在認(rèn)識(shí)不足，將肺炎、白內(nèi)障等老年疾病誤認(rèn)為老年綜合征。

調(diào)查顯示，在常見(jiàn)老年綜合征的評(píng)估和處理方面還亟待提高，僅有半數(shù)會(huì)對(duì)跌倒者進(jìn)行評(píng)估；僅48%的參會(huì)者會(huì)對(duì)記憶問(wèn)題進(jìn)行常規(guī)篩查；使用抑郁篩查量表者僅占18.7%，國(guó)外老年人常用的老年抑郁量表或癥狀自評(píng)量表等自評(píng)量表使用很少；僅有13%確切知道多重用藥的概念。對(duì)于共病老年患者，缺乏將對(duì)慢病的治愈觀念轉(zhuǎn)變到改善或維持功能及提高生活質(zhì)量上來(lái)。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，了解生前預(yù)囑的醫(yī)務(wù)工作者僅占41.5%，僅1/4受訪者曾自己填寫(xiě)過(guò)，僅1/3受訪者愿意與患方討論。2010年北京協(xié)和醫(yī)院老年病科[13]調(diào)查過(guò)155名北京市老年人，生前預(yù)囑的知曉率為34%，在醫(yī)務(wù)工作者為37.8%。我們的數(shù)據(jù)與之相比，提升幅度并不大。對(duì)于生前預(yù)囑，醫(yī)務(wù)人員本身的認(rèn)識(shí)亦不夠全面，甚至在一定程度上不能接受，老年科醫(yī)生雖在生前預(yù)囑的認(rèn)知方面顯著高于非老年科醫(yī)生，但在是否填寫(xiě)生前預(yù)囑方面與非老年科醫(yī)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與受中國(guó)傳統(tǒng)文化影響有關(guān)，而不與患者討論生前預(yù)囑可能與我們目前所處的醫(yī)療環(huán)境有關(guān)，也與相關(guān)知識(shí)的普及不足和相關(guān)政策法規(guī)空缺有關(guān)。

我國(guó)現(xiàn)階段的老年科醫(yī)生多為高干科醫(yī)生和?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)行，對(duì)于老年醫(yī)務(wù)工作者的教育背景方面，我們了解到，盡管54.5%參與調(diào)查者表示接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，老年醫(yī)學(xué)知識(shí)仍有欠缺，老年醫(yī)學(xué)的理念最多來(lái)自于學(xué)術(shù)講座。老年醫(yī)學(xué)的重要理念之一是系統(tǒng)化，以患者為中心，全人管理，綜合考慮患者功能與疾病的互相影響，多學(xué)科協(xié)作[14]。而近半數(shù)受調(diào)查者仍持老年醫(yī)學(xué)旨在研究疾病在老年期的表現(xiàn)，應(yīng)專病專治的觀點(diǎn)，這是與老年醫(yī)學(xué)理念相悖的，說(shuō)明對(duì)老年醫(yī)學(xué)基本理念以及對(duì)慢病、共病的認(rèn)知度較低，老年醫(yī)學(xué)理念亟需普及。半數(shù)受訪者在近1年內(nèi)僅接受過(guò)1～2次老年醫(yī)學(xué)教育，說(shuō)明老年醫(yī)學(xué)CME舉辦較少。值得欣慰的是，絕大多數(shù)參會(huì)者表示愿意接受老年醫(yī)學(xué)教育。

本研究?jī)H是一個(gè)初步的調(diào)查工作，受訪樣本數(shù)較小，參會(huì)者主要來(lái)自城市的綜合大醫(yī)院。但是對(duì)今后老年醫(yī)學(xué)CME的開(kāi)展具有重要的參考意義。

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