孫震鵬, 黃 晨, 陳立軍, 趙 立, 曲 楠, 吳世奎

（解放軍第307醫(yī)院泌尿外科, 北京 100071）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者年齡≥70歲且合并心、腦、肺等重要器官的一種或多種疾病，臨床上統(tǒng)稱為高齡高危BPH。隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，此類患者逐漸增多，由于其手術(shù)風(fēng)險大，既往多采用保守治療，效果差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。選擇性120W綠激光前列腺汽化術(shù)[photoselective vaporization of prostate（120W），PVP（120W）]是近年來開展的治療BPH的微創(chuàng)激光手術(shù)，具有出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，尤其適用于高齡高?；颊遊2]。2010年5月至2012年12月，解放軍第307醫(yī)院泌尿外科行PVP（120W）治療高齡高危患者86例，手術(shù)順利，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年5月至2012年12月在解放軍第307醫(yī)院泌尿外科住院的符合高齡高危前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者86例。年齡70～93（76.5±5.1）歲。尿路梗阻病史6個月～31年，平均8.3年。急性尿潴留病史34例，其中行恥骨上膀胱造瘺4例，長期留置導(dǎo)尿管13例。合并高血壓病37例、冠心病18例、冠狀動脈搭橋術(shù)后2例、心肌梗死2例、糖尿病19例、慢性阻塞性肺病3例、腦血栓后遺癥13例、腎功能不全6例。其中，合并2種或2種以上疾病者20例，口服抗凝藥物者17例。患者術(shù)前各項臨床指標(biāo)如下：經(jīng)B超測定的前列腺體積20～215（69.1±36.4）ml；國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）19～35（29.4±3.5）；最大尿流率（maximal urinary flow rate，Qmax）2～10（6.2±1.5）ml/s；殘余尿量（residual urine volume，RUV）10～600（151.7±103.3）ml；前列腺特異性抗原（porstate specific antigen，PSA）0.078～16.610（4.00±3.81）μg/L。所有患者術(shù)前均排除神經(jīng)源性膀胱，行直腸指診及血清PSA檢測，對PSA＞4μg/L或直腸指檢可疑結(jié)節(jié)者，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺飽和穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

原發(fā)性高血壓患者應(yīng)用藥物控制血壓在140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下；心功能不全者應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥物并配合使用利尿劑，心肌梗死患者藥物治療6個月后手術(shù)；合并糖尿病患者控制空腹血糖＜8.0mmol/L，餐后血糖＜11.0mmol/L；慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病患者使用抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥物改善肺功能，以耐受麻醉和手術(shù)；泌尿系感染患者應(yīng)用抗生素控制感染；服用抗凝藥物者術(shù)前不停藥。

1.3 麻醉方法

83例采用喉罩全身麻醉+閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，3例慢性阻塞性肺疾病患者（肺功能減退Ⅲ-Ⅳ級）采用硬膜外阻滯麻醉。

1.4 手術(shù)方法

采用美國AMS公司生產(chǎn)的非接觸式綠激光治療系統(tǒng)，激光功率最高為120W?；颊呷〗厥唬?jīng)尿道置入30°電切鏡，觀察尿道、膀胱、雙側(cè)輸尿管口、前列腺及精阜，沖洗液為生理鹽水。導(dǎo)入532nm綠激光光纖，功率調(diào)至80W，自膀胱頸6點至精阜近側(cè)切除腺體至包膜作標(biāo)志溝，做慢速掃除動作（5點至7點）；功率調(diào)至120W，分別汽化前列腺兩側(cè)葉、前方腺體和尖部。修整創(chuàng)面，觀察無活動性出血，輸尿管口無損傷。排空膀胱后注入生理鹽水300ml左右，退鏡行排尿?qū)嶒?，效果滿意。留置F20 Foley三腔尿管行膀胱沖洗，手術(shù)結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1個月、6個月的IPSS評分、Qmax及RUV變化情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0數(shù)據(jù)處理軟件，計量資料以±s表示，均數(shù)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

86例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間15～58（28.7±9.4）min；術(shù)中出血量10～50（14.8±9.0）ml。術(shù)中汽化視野清晰，術(shù)畢沖洗液清亮，術(shù)中無輸血病例，未出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切綜合征和包膜穿孔。術(shù)后均留置導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管時間1～4（2.0±0.7）d，均給予短暫膀胱沖洗。術(shù)后住院時間2～6（3.2±1.1）d。術(shù)后留置導(dǎo)尿期間，無膀胱痙攣發(fā)生。拔除導(dǎo)尿管后，5例（5.8%）出現(xiàn)短暫性排尿困難；18例（20.9%）出現(xiàn)輕度尿路刺激癥狀；26例（30.2%）出現(xiàn)繼發(fā)性血尿，包括術(shù)前口服抗凝藥物患者8例，其中1例因出血較多予以輸血治療；6例（7.0%）發(fā)生短暫性急迫性尿失禁，均經(jīng)相應(yīng)處理后改善。術(shù)后1個月、6個月IPSS評分、Qmax及RUV情況與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01；表1）。術(shù)后隨訪6～30個月，1例（1.2%）患者術(shù)后4個月再次出現(xiàn)排尿困難，藥物治療效果差，再次行PVP手術(shù)治療。無尿失禁、尿道狹窄和復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后臨床指標(biāo)變化Table 1 Comparison of clinical parameters in all subjects between pre-operation and post-operation (n＝86,±s)

表1 患者術(shù)前與術(shù)后臨床指標(biāo)變化Table 1 Comparison of clinical parameters in all subjects between pre-operation and post-operation (n＝86,±s)

IPSS: international prostate symptom score; Qmax: maximal urinary flow rate; RUV: residual urine volume.Compared with pre-operation,**P＜0.01

Clinical parameter Pre-operation One month after operation Six months after operation IPSS 29.4±3.5 9.1±2.2** 5.8±1.9**Qmax(ml/s) 6.2±1.5 20.9±2.8** 21.3±4.0**RUV(ml) 151.7±103.3 46.2±36.6** 30.68±22.2**

3 討 論

綠激光是氖氬激光穿過KTP或LBO晶體后產(chǎn)生的波長為532nm的綠色激光，其對組織穿透深度僅有0.8mm，凝固深度1～2mm，可被血紅蛋白高度吸收，幾乎不被水吸收，因而有很強(qiáng)的止血效果。前列腺血供豐富，高強(qiáng)度的能量可快速、充分地汽化組織、凝固血管，從而減少了術(shù)中出血，避免了經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的發(fā)生。由于前列腺包膜主要為纖維組織，血管很少，綠激光對其汽化效率較低，加之綠激光組織穿透淺，因此不易造成包膜穿孔[3,4]。自從2003年美國LaserScope公司推出80W綠激光設(shè)備以來，PVP技術(shù)逐漸得到推廣。2006年AMS公司推出120W高性能綠激光系統(tǒng)，進(jìn)一步提高了PVP汽化效率，縮短了手術(shù)時間。

高齡高危BPH患者對麻醉和手術(shù)的耐受能力均明顯降低，手術(shù)風(fēng)險大，既往只能接受長期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺術(shù)，易發(fā)生各種并發(fā)癥，患者生活質(zhì)量差。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）相對開放手術(shù)盡管比較安全，但用于大體積腺體時出血仍較多，經(jīng)尿道前列腺電切綜合征難以完全避免，因此，對于高齡高危BPH患者仍然存在較大風(fēng)險[5]。

多項研究證實，與TURP相比，PVP具有良好的近、遠(yuǎn)期療效和安全性[6,7]，特別適合于高齡高危、口服抗凝劑以及大體積前列腺（＞80ml）的患者[2,8]。由于汽化效率提高，手術(shù)時間縮短，PVP（120W）可進(jìn)一步降低術(shù)中出血和手術(shù)風(fēng)險，有利于患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時間[9]。這與我們實踐中觀察到的結(jié)果相一致。部分高齡高危BPH患者術(shù)前長期留置導(dǎo)尿管、反復(fù)泌尿系感染，致使前列腺充血水腫，TURP過程中更易出血，而對于PVP（120W）來說，血供豐富使得綠激光的組織吸收率更高，減少出血的效應(yīng)更為明顯。高齡高危BPH患者口服抗凝藥物者比例較高，本組占19.8%（17/86）。TURP前常規(guī)需要停用抗凝治療1周，又帶來了血栓形成等潛在風(fēng)險。PVP（120W）比80W PVP功率提高了50%，止血效果更好。實踐表明，圍術(shù)期不必停用口服抗凝藥物[8,10]，雖然本研究顯示口服抗凝藥物患者術(shù)后出血風(fēng)險（47.1%，8/17）高于未服藥者，但僅有1例患者因術(shù)后嚴(yán)重血尿而給予輸血治療。

Gu等[11]通過較大樣本量的病例對照研究表明，年齡、前列腺體積對PVP（120W）效果的影響非常小。這也與我們觀察到的結(jié)果一致。與PVP（80W）相比，PVP（120W）的激光能量更高、更集中，因此操作細(xì)節(jié)上需注意以下幾點[12]：（1）術(shù)中應(yīng)定時了解汽化深度，不宜太長時間汽化一處組織，以免局部汽化過深，最好是左右旋轉(zhuǎn)，形成刷狀；（2）汽化前列腺組織時光纖頭基本接近腺體組織，一般距離0.5～1倍光纖直徑，而止血時光纖頭稍遠(yuǎn)離組織，一般距離1～2倍光纖直徑，功率降至30W；（3）汽化切開膀胱頸時功率為80W，汽化大部腺體時功率上調(diào)為120W，接近精阜及包膜時再把功率降低到80W。

PVP（120W）的缺點是不能留取病理標(biāo)本，術(shù)前應(yīng)行直腸指診和PSA檢查[13]。對于可疑者，特別是PSA處于灰區(qū)（4～10μg/L）時，我們采用經(jīng)會陰前列腺飽和穿刺活檢排除前列腺癌[14]。由于飽和穿刺活檢后前列腺充血水腫，會增加術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險，我們的體會是穿刺活檢后恢復(fù)3～4周再行PVP（120W）較為適宜。

綜上所述，PVP（120W）治療BPH具有手術(shù)時間短、出血少、留置尿管時間短、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療高齡高危BPH患者理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。

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