郁華亮, 楊 勇, 朱曉應(yīng), 楊 渝, 吳元翼

（解放軍總醫(yī)院304臨床部泌尿外科, 北京 100048）

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種老年男性患者的常見疾病，隨著社會(huì)逐漸步入老齡化，其發(fā)病率逐年上升。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）作為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)在各大醫(yī)院廣泛開展。近年來，鈥激光、綠激光乃至銩激光相繼應(yīng)用于臨床，為治療BPH提供了新的手段。我科2010年1月至2013年10月分別采用TURP及2μm（銩）激光前列腺汽化切除術(shù)（thulium laser vaporesection of prostate，TmLRP）治療BPH患者127例和90例，TURP組隨訪114例，隨訪率89.8%；TmLRP組隨訪82例，隨訪率91.1%?，F(xiàn)回顧性分析兩種術(shù)式的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

TURP治療組114例，年齡56～85（72.5±2.3）歲。合并高血壓48例，冠心病38例（其中心臟支架植入術(shù)后17例，長期口服抗凝藥物），腦梗死21例，糖尿病36例。經(jīng)直腸超聲檢查計(jì)算前列腺質(zhì)量30～132（63.5±3.4）g，兩組患者可疑超聲改變者均行前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）0～12（4.5±0.4）ml/s。國際前列腺癥狀評(píng)分（international prostatic symptom score，IPSS）（27.5±3.6）分。TmLRP治療組82例，年齡58～91（73.6±2.5）歲。合并高血壓39例，冠心病21例（其中心臟支架植入術(shù)后11例，長期口服抗凝藥物），腦梗死14例，糖尿病30例。經(jīng)直腸超聲檢查計(jì)算前列腺質(zhì)量33～150（67.3±2.6）g。Qmax 0～10（4.2±0.3）ml/s，IPSS（29.2±3.1）分。兩組患者年齡、前列腺體積、術(shù)前Qmax、IPSS等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 分組與治療方法

兩組手術(shù)均由有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上人員完成。TURP治療組術(shù)中以甘氨酸溶液作灌洗液，使用高頻電刀在電切鏡的配合下，依次切除前列腺中葉、左右側(cè)葉以及尖部，術(shù)中電凝止血，沖洗清除脫落的前列腺組織后置入20F三腔導(dǎo)尿管。生理鹽水膀胱沖洗。11例合并膀胱結(jié)石者先用EMS碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎吸出后再行前列腺電切術(shù)。TmLRP治療組應(yīng)用意大利Quanta公司生產(chǎn)的Cyber TM150 2μm連續(xù)波醫(yī)用激光手術(shù)治療系統(tǒng)，功率70～150W。術(shù)中以生理鹽水作灌洗液。患者硬膜外麻醉，取截石位，采用經(jīng)尿道“分割式”前列腺汽化切除術(shù)[1]，將光纖探頭通過激光電切鏡操作通道送至前列腺尿道部，首先汽化切除中葉：于5點(diǎn)和7點(diǎn)位置，從膀胱頸部至精阜兩側(cè)各切一條深溝，深達(dá)包膜，隨后分塊汽化、切割中葉組織，形成從膀胱頸部至精阜近端的通道；在12點(diǎn)處切一深溝至包膜，長度從膀胱頸部至精阜垂直水平，并將切割后分開的兩側(cè)腺體沿包膜向下剝離；將精阜兩側(cè)的前列腺尖部組織沿包膜用操作鞘剜起后，再從12點(diǎn)處剝離的組織向下正向切割，直至與中葉切割平面匯合。切割順序由膀胱頸部開始，從上至下，從內(nèi)到外，直到剜起的前列腺尖部腺體。同法汽化切割另一側(cè)葉。最后沿前列腺包膜汽化修整創(chuàng)面。切割組織塊最大橫徑＜1.0cm。術(shù)后組織塊經(jīng)操作鏡鞘沖出。7例合并膀胱結(jié)石者先用EMS碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎吸出后再行前列腺汽化切除術(shù)。留置20F三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用CHISS軟件包。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月Qmax、IPSS差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)前后血紅蛋白變化、血鈉濃度變化、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05；表1）。

2.2 術(shù)中、術(shù)后兩組患者并發(fā)癥比較

TmLRP組術(shù)中發(fā)生電切綜合征、包膜破裂（以看到包膜外脂肪為標(biāo)準(zhǔn)）等并發(fā)癥情況明顯少于TURP組（P＜0.05）；術(shù)后1周內(nèi)，TmLRP組發(fā)生嚴(yán)重膀胱痙攣、急性附睪炎并發(fā)癥明顯少于TURP組（P＜0.05）；術(shù)后1周至1個(gè)月內(nèi)，TmLRP組發(fā)生術(shù)后繼發(fā)性出血、嚴(yán)重膀胱刺激征、腺體殘留導(dǎo)致排尿困難等并發(fā)癥明顯少于TURP組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月至3個(gè)月內(nèi)，TmLRP組發(fā)生尿失禁病例明顯少于TURP組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月至6個(gè)月內(nèi)，TmLRP組發(fā)生勃起功能障礙明顯少于TURP組（P＜0.05；表2）。

3 討 論

BPH是老年男性的常見疾病，TURP被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效可靠。2μm（銩）激光是一項(xiàng)治療泌尿系統(tǒng)疾病的新技術(shù)，其熱損傷深度僅100μm，在組織表面形成約1mm相對(duì)薄的凝固層，它同時(shí)具有汽化與切割的雙重效應(yīng)，止血效果好，并發(fā)癥少[2]。本研究中兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間的改善程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明TURP與TmLRP療效相同。TmLRP組止血效果好，出血少，術(shù)中視野清晰，同時(shí)采用生理鹽水作為灌洗液，所以TmLRP組手術(shù)前后血紅蛋白及血鈉變化較TURP組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of postoperative data between the two groups (±s)

表1 術(shù)后兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較Table 1 Comparison of postoperative data between the two groups (±s)

TURP: transurethral resection of prostate; TmLRP: thulium laser vaporesection of prostate; Qmax: maximum flow rate; IPSS: international prostatic symptom score.Compared with TmLRP group, *P＜0.05

Group n Operation duration(min)Difference of HbAlc pre- and post-operation(g/L)Difference of Na+level pre- and post-operation(mmol/L)Post-operative bladder rinsing time (h)Qmax one month post-operation (ml/s) IPSS TURP group 114 67.5±2.1 2.8±0.3* 13.4±1.3* 26.5±4.1* 19.2±3.1 7.8±1.2 TmLRP group 82 70.6±3.3 1.1±0.2 4.2±0.5 10.2±1.9 20.5±2.7 8.1±1.4

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative complications between the two groups [n(%)]

電切綜合征是TURP的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～5%。本組發(fā)生5例，其主要原因是術(shù)中前列腺包膜破裂，沖洗液吸收過量，直接經(jīng)開放的靜脈竇進(jìn)入血循環(huán)致稀釋性低鈉血癥。銩激光手術(shù)過程中視野清楚，發(fā)生包膜破裂可能性小，在切除前列腺組織的過程中凝固并封閉了血管而使出血減少，所需膀胱沖洗溶液量及沖洗壓力相應(yīng)降低，同時(shí)膀胱沖洗使用生理鹽水，這樣即使患者吸收了沖洗液引起電切綜合征的概率也相應(yīng)降低，本研究TmLRP組無電切綜合征發(fā)生。

TURP術(shù)中嚴(yán)重出血一般是由于手術(shù)過程中對(duì)較大血管沒有及時(shí)電凝止血，切除缺乏層次、創(chuàng)面高低不平導(dǎo)致止血相對(duì)困難，出血較多，或者由于未能正確辨認(rèn)前列腺組織，切破靜脈竇致大量出血。因此，按層次正確切割、及時(shí)準(zhǔn)確電凝止血是避免術(shù)中大出血的關(guān)鍵。本研究中TURP組出現(xiàn)3例術(shù)中大出血，經(jīng)術(shù)中輸血、留置導(dǎo)尿管牽拉壓迫前列腺窩、膀胱持續(xù)沖洗后止血。由于銩激光手術(shù)具有良好的止血效果、清楚的視野，保證氣化切割能按層次有序進(jìn)行，所以本研究中TmLRP組未發(fā)生術(shù)中大出血[2-4]。創(chuàng)面繼發(fā)出血可發(fā)生在術(shù)后1周～6個(gè)月內(nèi)。術(shù)后創(chuàng)面凝固變性組織容易發(fā)生壞死，痂皮脫落暴露痂下血管，劇烈運(yùn)動(dòng)、便秘、咳嗽等增加腹壓的因素可導(dǎo)致血管破裂或血栓脫落而引起出血[5]。同時(shí)，術(shù)后尿路感染使創(chuàng)面水腫、血管脆性增加更容易繼發(fā)出血。所以術(shù)后應(yīng)防止便秘、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)多飲水預(yù)防尿路感染。一般情況下，術(shù)后繼發(fā)出血通過口服止血藥、留置導(dǎo)尿管、膀胱沖洗等保守治療能治愈，嚴(yán)重血尿需采取手術(shù)止血[6,7]。

嚴(yán)重膀胱痙攣多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，其主要原因包括TURP過程中的電刺激、導(dǎo)尿管及氣囊的刺激、膀胱內(nèi)血凝塊的刺激等。TmLRP過程中不產(chǎn)生電刺激，術(shù)后氣囊牽拉時(shí)間短，導(dǎo)尿管留置時(shí)間短（TURP組術(shù)后留置1周，TmLRP組術(shù)后留置3～5d），所以嚴(yán)重膀胱痙攣發(fā)生率TmLRP組明顯低于TURP組。術(shù)后肌注解痙藥物、留置鎮(zhèn)痛泵可明顯緩解膀胱痙攣癥狀[8-10]。急性附睪炎是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后常見的泌尿生殖系統(tǒng)感染疾病，與術(shù)后留置導(dǎo)尿管且導(dǎo)尿管太粗致尿道分泌物不能及時(shí)排出有關(guān)[11]，因TmLRP組留置導(dǎo)尿管時(shí)間短，所以急性附睪炎發(fā)生率也明顯低于TURP組。腺體殘留和尿道狹窄是術(shù)后排尿困難的主要原因。腺體殘留的原因是多方面的，如術(shù)中視野不清或切除組織層次不清，擔(dān)心損傷直腸及尿道外括約肌，或手術(shù)剛開始即切破前列腺包膜致大出血而被迫中止手術(shù)[7]；部分患者前列腺體積大，身體狀況不能耐受長時(shí)間手術(shù)，只能行部分腺體切除術(shù)。銩激光手術(shù)具有清楚的視野及生理鹽水沖洗的優(yōu)勢(shì)，所以術(shù)后腺體殘留導(dǎo)致排尿困難的情況較少。尿失禁為前列腺術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，包括暫時(shí)性尿失禁和完全性尿失禁，前者主要是由于逼尿肌的反射亢進(jìn)或無力、局部炎性水腫刺激影響括約肌關(guān)閉機(jī)制、術(shù)中括約肌輕度損傷或熱輻射致括約肌麻痹。后者是由于括約肌嚴(yán)重?fù)p傷所致。銩激光無電流刺激，且熱損傷淺，術(shù)中視野清楚，損傷尿道括約肌的可能性小，術(shù)后尿失禁發(fā)生率明顯低于TURP組。暫時(shí)性尿失禁通過盆底肌肉訓(xùn)練、針灸治療等，于術(shù)后3～6個(gè)月后均能恢復(fù)。而完全性尿失禁只能再次行人工括約肌手術(shù)，或采用外部集尿裝置[4,9,12]。部分TURP術(shù)后患者可發(fā)生勃起功能障礙，與術(shù)中電流刺激及熱損傷有關(guān)，銩激光無電流刺激，對(duì)勃起神經(jīng)影響小[13,14]，術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率低于TURP。但是TmLRP組與TURP組比較逆行射精發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其發(fā)生主要與前列腺中葉及膀胱頸內(nèi)括約肌切除有關(guān)[15]。

比較本臨床研究中兩組術(shù)式的并發(fā)癥，TmLRP組在保證療效的情況下，降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性。但是本研究隨訪時(shí)間只有6個(gè)月，長期療效及并發(fā)癥的發(fā)生需進(jìn)一步觀察。

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