楊 華 沈繼宇

（長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué) 人文學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130012）

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已超過(guò)95%，①數(shù)據(jù)來(lái)自于溫家寶總理2012年9月天津達(dá)沃斯會(huì)議上的講話。鑒于在擴(kuò)大覆蓋面方面的非凡成就，2012年10月國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃頒發(fā)了亞非地區(qū)的優(yōu)良實(shí)踐獎(jiǎng)（ISSA Good Practice Award）。［1］在全民醫(yī)保的事業(yè)中，廣覆蓋必須根植于長(zhǎng)效的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)機(jī)制，否則難以持續(xù)，而長(zhǎng)效的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)機(jī)制則依托于健全完善的法律制度，尤其仰賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系結(jié)構(gòu)的明晰和各方參與主體權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的厘清?，F(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容只有10個(gè)條文，多為原則性、綱領(lǐng)性的內(nèi)容，對(duì)此，我國(guó)《社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃綱要》提出要制定醫(yī)療保險(xiǎn)等法規(guī)以及與法律法規(guī)相配套的部門規(guī)章。本文意圖在現(xiàn)有法規(guī)政策框架內(nèi)，明晰基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系結(jié)構(gòu)，整理各參與主體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，以期對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法完善貢獻(xiàn)綿薄之力。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系結(jié)構(gòu)

與養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)由于參與主體多，法律關(guān)系尤為復(fù)雜。本文嘗試以下列圖1勾勒基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的結(jié)構(gòu)。

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并非只與就業(yè)關(guān)聯(lián)，全民醫(yī)保是制度設(shè)計(jì)的宗旨。從全民醫(yī)保的視角來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系涉及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三方主體，由保險(xiǎn)基礎(chǔ)關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系、醫(yī)療關(guān)系三層法律關(guān)系架構(gòu)。由于多數(shù)參保人皆有就業(yè)關(guān)聯(lián)，因此，在上述法律關(guān)系結(jié)構(gòu)之外，針對(duì)就業(yè)的參保人尚有另一法律結(jié)構(gòu)，即社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位之間的保險(xiǎn)費(fèi)征繳關(guān)系、參保人與其用人單位之間的勞動(dòng)及其他就業(yè)關(guān)系。

（一）保險(xiǎn)基礎(chǔ)法律關(guān)系

保險(xiǎn)基礎(chǔ)法律關(guān)系是基本醫(yī)療法律關(guān)系結(jié)構(gòu)的核心，兩造主體為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人，法律關(guān)系的性質(zhì)為附款的行政給付。所謂付款是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，行政給付是指醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的實(shí)現(xiàn)。該種法律關(guān)系的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容具體化在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)現(xiàn)兩個(gè)階段。

（二）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為?！贬t(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系是基本醫(yī)療法律關(guān)系結(jié)構(gòu)的輔助內(nèi)容，兩造主體為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，法律關(guān)系的性質(zhì)為行政合同，該法律關(guān)系的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容取決于行政合同的約定。

圖1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系結(jié)構(gòu)

（三）醫(yī)療關(guān)系

醫(yī)療關(guān)系是保險(xiǎn)基礎(chǔ)關(guān)系的實(shí)現(xiàn)環(huán)節(jié)，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系結(jié)構(gòu)的輔助內(nèi)容，兩造主體為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人。由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的給付并非由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接完成或其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)完成，而是由作為第三方的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從而給付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)療關(guān)系性質(zhì)復(fù)雜，當(dāng)涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的典型事項(xiàng)，如參保人身份的識(shí)別、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍的確定等，參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療關(guān)系為行政給付關(guān)系，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的履行輔助人，真正具有法律意義的兩造主體是被保險(xiǎn)人與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療關(guān)系是一種典型的公法關(guān)系，其權(quán)利義務(wù)內(nèi)容自然也按照行政給付關(guān)系來(lái)確定。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人之間發(fā)生的純粹醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，則與非醫(yī)保的普通醫(yī)患關(guān)系一樣，是一種私法層面的民事契約關(guān)系，其權(quán)利義務(wù)內(nèi)容由該民事契約決定。

（四）保險(xiǎn)費(fèi)征繳關(guān)系

從全民醫(yī)保的角度來(lái)看，上述三種法律關(guān)系架構(gòu)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主干，而對(duì)擁有就業(yè)關(guān)系的被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，除了上述三種法律關(guān)系以外，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳過(guò)程中尚需輔助另一層面的法律關(guān)系。該層面的法律關(guān)系由保險(xiǎn)費(fèi)征繳關(guān)系、勞動(dòng)關(guān)系（或其他就業(yè)關(guān)系）構(gòu)成。

與社會(huì)救助、社會(huì)福利不同，社會(huì)保險(xiǎn)的特征在于以保險(xiǎn)費(fèi)的繳納作為保險(xiǎn)待遇享有的前提。對(duì)于擁有就業(yè)關(guān)系的被保險(xiǎn)人來(lái)講，保險(xiǎn)費(fèi)的繳納是通過(guò)用人單位為中介來(lái)完成的。如此一來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳關(guān)系就發(fā)生在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位之間，這是一種行政征收關(guān)系，不過(guò)，如果對(duì)繳費(fèi)過(guò)程縱深研析，就會(huì)發(fā)現(xiàn)該種行政征收關(guān)系還可以再類型化。

按照我國(guó)現(xiàn)有立法政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由參保人與其用人單位共同繳費(fèi)來(lái)籌集，繳納保險(xiǎn)費(fèi)是參保人與其用人單位負(fù)擔(dān)的法定義務(wù)，也是參保人享有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的前提。參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的履行是通過(guò)用人單位代扣代繳來(lái)完成的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與繳費(fèi)義務(wù)主體——參保人是行政征收法律關(guān)系的實(shí)質(zhì)兩造主體，用人單位此時(shí)的法律定位，可以有行政委托與民事委托兩個(gè)視角。實(shí)踐中，參保人往往知道保險(xiǎn)費(fèi)被代扣了，但對(duì)代扣的保險(xiǎn)費(fèi)是否如期代繳卻無(wú)法得知，許多用人單位因此可以搞暗箱操作，將代扣的保險(xiǎn)費(fèi)挪作私用。而保險(xiǎn)待遇的享有與否、程度高低都與保險(xiǎn)費(fèi)的繳納及其年限有關(guān)，因此，考慮到參保人的權(quán)益保護(hù)，督促社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行監(jiān)督職責(zé)，將履行代扣代繳義務(wù)的用人單位視為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政助手，其與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系是一種行政委托關(guān)系，相應(yīng)法律后果由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)。

除了代扣代繳義務(wù)的履行以外，用人單位還需承擔(dān)為本單位職工繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，該義務(wù)是一種法定義務(wù)，屬于稅費(fèi)范疇，兩造主體為用人單位和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，法律關(guān)系的性質(zhì)為行政征收，其權(quán)利義務(wù)按照行政征收確定。

（五）勞動(dòng)關(guān)系或其他就業(yè)關(guān)系

擁有就業(yè)關(guān)系的參保人是通過(guò)用人單位來(lái)完成向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的，由于我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督不力，在制度層面缺乏對(duì)用人單位的法律定位，實(shí)踐中，用人單位漏繳、延繳、誤繳保險(xiǎn)費(fèi)的情況時(shí)有發(fā)生。為了更好地保護(hù)職工（或參保人）的利益，有必要厘清職工（或參保人）與用人單位的法律關(guān)系，明確其權(quán)利義務(wù)和責(zé)任。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)、待遇享有、權(quán)利義務(wù)分配等內(nèi)容上又存在著勞動(dòng)關(guān)系與非勞動(dòng)的其他就業(yè)關(guān)系的雙軌制制度安排，鑒于政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位少有漏繳、延繳、誤繳保險(xiǎn)費(fèi)的情況，本文將分析重點(diǎn)放在勞動(dòng)領(lǐng)域。根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)合同法》第7條的規(guī)定，用人單位自用工之日起，即與勞動(dòng)者建立了勞動(dòng)合同關(guān)系。因此，為勞動(dòng)者辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)，既是用人單位的法定義務(wù)，也是勞動(dòng)合同約定義務(wù)，用人單位一旦發(fā)生漏繳、延繳、誤繳保險(xiǎn)費(fèi)的情況，不僅是違法行為，也是違約行為。對(duì)此，勞動(dòng)者一方面可以解除勞動(dòng)合同，要求用人單位給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；另一方面，勞動(dòng)者可以向社會(huì)保障行政管理部門檢舉，由社會(huì)保障行政管理部門負(fù)責(zé)處理。

二、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)可以從其與參保方法律關(guān)系、與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)法律關(guān)系兩個(gè)層面來(lái)梳理。

（一）與參保方法律關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保方之間的法律關(guān)系由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)基礎(chǔ)關(guān)系、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位的保險(xiǎn)費(fèi)征繳關(guān)系構(gòu)成。兩種法律關(guān)系中社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的身份皆為行政主體，承擔(dān)著征繳保險(xiǎn)費(fèi)、給付保險(xiǎn)金待遇的義務(wù)；同時(shí)，為了確保社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全，我國(guó)現(xiàn)行立法還賦予社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有對(duì)侵權(quán)第三人的代位求償權(quán)。

1.保險(xiǎn)費(fèi)征繳義務(wù)。保險(xiǎn)費(fèi)征繳是啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的首要環(huán)節(jié)，是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵前提。我國(guó)現(xiàn)有立法政策并未統(tǒng)一規(guī)定保險(xiǎn)費(fèi)征繳機(jī)構(gòu)，個(gè)別地區(qū)將保險(xiǎn)費(fèi)征繳任務(wù)交由稅務(wù)機(jī)關(guān)完成，但大多數(shù)地區(qū)是由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)此項(xiàng)義務(wù)的。

雖然是一項(xiàng)實(shí)體法義務(wù)，但是保險(xiǎn)費(fèi)征繳義務(wù)的履行由登記、確認(rèn)繳費(fèi)基數(shù)、記錄管理等在先履行的程序法義務(wù)所決定。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理辦法》第6條規(guī)定，參保人或用人單位認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未依法為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更或者注銷手續(xù)的，未按規(guī)定審核社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的，未按規(guī)定記錄社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)情況或者拒絕其查詢繳費(fèi)記錄的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法收取費(fèi)用或者違法要求履行義務(wù)的，有權(quán)向勞動(dòng)保障行政部門提起行政復(fù)議，對(duì)行政復(fù)議決定不服，可以向人民法院提起行政訴訟。因此，無(wú)論保險(xiǎn)費(fèi)征繳的實(shí)體法義務(wù)還是登記、確認(rèn)繳費(fèi)基數(shù)、記錄管理等程序法義務(wù)，都是主觀義務(wù)，怠于履行或履行不當(dāng)都有可能引起被保險(xiǎn)人與用人單位的訴求。

在我國(guó)，繳納保險(xiǎn)費(fèi)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的生效要件。然而，實(shí)務(wù)中保險(xiǎn)費(fèi)的“漏繳”問(wèn)題對(duì)被保險(xiǎn)人的影響最為嚴(yán)重。所謂“漏繳”是指已經(jīng)建立勞動(dòng)關(guān)系按規(guī)定應(yīng)當(dāng)參保但是沒(méi)有參保繳費(fèi)的情形。具體漏繳情形有：用人單位不開(kāi)立社會(huì)保險(xiǎn)登記賬戶，不為勞動(dòng)者辦理參保或者只為部分人員繳納，試用期不繳保險(xiǎn)費(fèi)，與勞動(dòng)者約定不繳納保險(xiǎn)費(fèi)而發(fā)放部分現(xiàn)金補(bǔ)貼等，［2］（P68）保險(xiǎn)費(fèi)的“漏繳”使職工喪失了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付請(qǐng)求權(quán)，針對(duì)此種現(xiàn)象，由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具有法定的行政強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)和行政處罰權(quán)，因此，難以有所作為。所謂保險(xiǎn)費(fèi)征繳義務(wù)只是在用人單位主動(dòng)申請(qǐng)登記前提下的被動(dòng)履行。

2.保險(xiǎn)待遇給付義務(wù)。按時(shí)足額支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)法定義務(wù)。不同于其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付是通過(guò)醫(yī)療輔助機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。①《社會(huì)保險(xiǎn)法》第29條規(guī)定：參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。一旦被保險(xiǎn)人生病，即可持有證明其參保人身份的醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)院接受看病或到定點(diǎn)零售藥店買藥。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店核實(shí)被保險(xiǎn)人的醫(yī)保身份后，就應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)和藥品，這時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店的身份是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的履行輔助人。如果發(fā)生怠于支付醫(yī)保待遇或不當(dāng)支付醫(yī)保待遇的情形時(shí)，被保險(xiǎn)人有權(quán)直接向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)訴求。

3.說(shuō)明義務(wù)。由于存在著社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保方之間的信息不對(duì)稱和射幸性，與商業(yè)保險(xiǎn)相似，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人（即社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）對(duì)參保方同樣負(fù)有說(shuō)明義務(wù)的履行。說(shuō)明義務(wù)履行的時(shí)間為基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系成立生效之后，內(nèi)容以與參保人切身利益相關(guān)的繳費(fèi)與待遇記錄情況為主。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明義務(wù)可以分為主動(dòng)履行與被動(dòng)履行兩類。前者是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期主動(dòng)向參保人報(bào)告?zhèn)€人權(quán)益記錄情況。勞動(dòng)和社會(huì)保障部1999年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》第15條就規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)至少每年向繳費(fèi)個(gè)人發(fā)送一次基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶通知單”。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第74條第3款規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期將個(gè)人權(quán)益記錄單免費(fèi)寄送本人。”后者是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)放醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄查詢程序，根據(jù)參保人的查詢告知其個(gè)人權(quán)益記錄情況?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第74條4款規(guī)定：“用人單位和個(gè)人可以免費(fèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)其繳費(fèi)和享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇記錄，要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保險(xiǎn)咨詢等相關(guān)服務(wù)?！?011年7月實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》第四章“查詢和使用”又對(duì)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第74條內(nèi)容進(jìn)行了具體化規(guī)定。

4.代位求償權(quán)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條第2款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！痹摲l中的“有權(quán)向第三人追償”的“有權(quán)”指的就是代位求償權(quán)。代位求償權(quán)就是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在先行支付程序中享有的一項(xiàng)重要權(quán)利。

根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)中只有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人享有對(duì)第三人的代位求償權(quán)，排除人身保險(xiǎn)（包括疾病保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)）對(duì)代位求償權(quán)的適用。與其不同，《社會(huì)保險(xiǎn)法》肯定了社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在先行支付后享有向責(zé)任第三人追償?shù)拇磺髢敊?quán)。此項(xiàng)立法模式的作用在于：一是充實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；二是懲罰侵權(quán)的第三人；三是避免參保人的發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)法律關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議來(lái)給付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，該醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是一種行政合同。原勞動(dòng)和社會(huì)保障部2000年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》，并附帶發(fā)布了兩個(gè)協(xié)議文本。雖然各地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容有所差異，但是通過(guò)分析原勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布的兩個(gè)協(xié)議文本，基本能夠大體明晰協(xié)議簽訂雙方的權(quán)利和義務(wù)。

本文以《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》為藍(lán)本，對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議訂立與履行過(guò)程中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有和負(fù)擔(dān)的權(quán)利和義務(wù)作如下梳理：

1.監(jiān)督指揮權(quán)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)情況進(jìn)行檢查和審核。

2.單方面變更或解除合同權(quán)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店如果嚴(yán)重違反協(xié)議且影響到公共利益時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以單方面解除協(xié)議。醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入與醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，情節(jié)嚴(yán)重的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以單方面中止協(xié)議。

3.違約制裁權(quán)。（1）拒絕支付違約的醫(yī)療費(fèi)用。a.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合住院條件的參保人員收入住院，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用。b.醫(yī)生為參保人員進(jìn)行檢查治療的收入與醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用。c.超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付。d.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門定價(jià)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付差額部分。e.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時(shí)，藥品費(fèi)及因此而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付。f社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕醫(yī)療事故及后遺癥所增加的費(fèi)用。（2）扣除醫(yī)療費(fèi)用（或違約金額）。a.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其工作人員非法收取藥品回扣的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)扣除該種藥品的全部費(fèi)用。b.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)門診及外購(gòu)藥品處方進(jìn)行總量5%的隨機(jī)抽查，對(duì)違反規(guī)定的費(fèi)用有權(quán)按比例放大后在給付時(shí)扣除。c.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)在償付時(shí)扣除違約金額。

4.保密義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出增加診療項(xiàng)目的申請(qǐng)，并提供審查所需的有關(guān)資料，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)該資料有保密義務(wù)。

5.及時(shí)撥付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)的規(guī)定期限內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付合理醫(yī)療費(fèi)用的90%，其余10%留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年的規(guī)定期限前結(jié)清。

6.舉報(bào)義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向報(bào)有關(guān)行政部門處理，觸犯刑律的，應(yīng)向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。

三、參保方的權(quán)利和義務(wù)

（一）用人單位的權(quán)利義務(wù)

1.申請(qǐng)登記義務(wù)。1999年1月國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施的行政法規(guī)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第7條規(guī)定：“繳費(fèi)單位必須向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，參加社會(huì)保險(xiǎn)?！鄙暾?qǐng)登記是一項(xiàng)強(qiáng)制性的公法義務(wù)，是啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的初始環(huán)節(jié)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核完畢，發(fā)放登記證之時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系成立。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第84條，用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，將受到社會(huì)保障行政部門責(zé)令限期改正、罰款等行政處罰。

2.保險(xiǎn)費(fèi)繳納義務(wù)。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行立法，保險(xiǎn)費(fèi)繳納是基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享有的對(duì)價(jià)，保險(xiǎn)費(fèi)的按時(shí)足額繳納是用人單位必須履行的一項(xiàng)法定強(qiáng)制義務(wù)。該項(xiàng)義務(wù)既屬于用人單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間因行政征收而產(chǎn)生的公法義務(wù)，也屬于用人單位與勞動(dòng)者之間因勞動(dòng)合同而產(chǎn)生的社會(huì)法義務(wù)。因此，違反該項(xiàng)義務(wù)，用人單位可能被社會(huì)保險(xiǎn)行政部門處以行政責(zé)任，也可能被職工按照勞動(dòng)爭(zhēng)議處理程序要求承擔(dān)損害賠償責(zé)任或解除勞動(dòng)合同。

3.提起行政復(fù)議、行政訴訟的權(quán)利。根據(jù)我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭(zhēng)議處理辦法》的規(guī)定，用人單位對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的處罰決定不服、認(rèn)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、變更或者注銷手續(xù)、審核社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)等方面存在問(wèn)題，有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議，或者在受案范圍內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。

（二）參保人的權(quán)利義務(wù)

1.保險(xiǎn)費(fèi)繳納義務(wù)。在我國(guó)，保險(xiǎn)費(fèi)繳納是參保人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的必要前提。按照我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)由完全參保人個(gè)人繳納，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)由參保職工及其用人單位共同繳納，參保職工個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。實(shí)務(wù)中，由于參保職工不介入，用人單位在保險(xiǎn)費(fèi)代扣代繳過(guò)程中極易發(fā)生漏繳、少繳、晚繳保險(xiǎn)費(fèi)等情況，影響參保職工的保險(xiǎn)權(quán)益。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇請(qǐng)求權(quán)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度存在的目的在于實(shí)現(xiàn)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇請(qǐng)求權(quán)是參保人享有的一項(xiàng)最重要的權(quán)利。與其他保險(xiǎn)項(xiàng)目不同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療服務(wù)和藥物實(shí)現(xiàn)的，因此，參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇請(qǐng)求權(quán)的行使對(duì)象是定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店，此時(shí)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的身份是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的履行輔助人。

3.知情權(quán)。參保人的知情權(quán)的內(nèi)容主要針對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納與保險(xiǎn)待遇的享有兩個(gè)方面，因此，參保人知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)也涉及兩方面：一是用人單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)的真實(shí)情況。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第60條規(guī)定：“用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知職工本人?！倍菂⒈Ｈ俗陨淼谋ｋU(xiǎn)權(quán)益?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第74條第3款、第4款規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦應(yīng)定期將參保人個(gè)人權(quán)益記錄單免費(fèi)寄送本人；參保個(gè)人有權(quán)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)查詢保險(xiǎn)待遇情況。

4.提起行政復(fù)議、行政訴訟的權(quán)利。實(shí)體法的權(quán)利賦予必須靠程序法的救濟(jì)權(quán)利保障?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人的保險(xiǎn)待遇請(qǐng)求權(quán)、知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)在遭遇障礙時(shí)有賴于訴求權(quán)利的行使。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第83條規(guī)定：“參保人對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇、辦理社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)或侵害其他社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益的行為，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟?！?/p>

四、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)主要是參照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本的內(nèi)容，換言之，本文只分析社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的行政合同內(nèi)容，至于定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人之間醫(yī)療關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)，由于其公法層面的內(nèi)容已包含在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本內(nèi)容中，而其私法層面的醫(yī)患關(guān)系內(nèi)容則完全參照民事契約的規(guī)范，因此，本文暫不分析定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人之間的醫(yī)療關(guān)系。

在關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的兩個(gè)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本和相關(guān)規(guī)范中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為典型，因此，本文將重點(diǎn)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為對(duì)象分析其權(quán)利和義務(wù)。

（一）解除權(quán)

1995年原勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》第11條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議?！笨梢?jiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反協(xié)議的情況下，對(duì)協(xié)議有解除權(quán)。

2000年發(fā)布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本》第43條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙方無(wú)論以何種理由終止協(xié)議，必須提前x日通知對(duì)方”。雖然協(xié)議文本沒(méi)有明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議的解除權(quán)，但是考慮到我國(guó)理論與實(shí)務(wù)界均將解除納入終止范疇內(nèi)，因此，我們可以推知，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反協(xié)議的情況下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有協(xié)議的解除權(quán)。

（二）行政救濟(jì)權(quán)

作為一種典型的行政合同，在協(xié)議文本履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。

（三）協(xié)議中的主要事務(wù)性義務(wù)

根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除了負(fù)擔(dān)認(rèn)真貫徹、自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)政策、嚴(yán)格執(zhí)行首診制和因病施治等基本原則類的義務(wù)以外，還需承擔(dān)以下事務(wù)性的義務(wù)：

1.合作義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如需查看參保人員病例及有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人等，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以合作。

2.通知義務(wù)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自事故發(fā)生之日起的規(guī)定日期內(nèi)通知甲方。

3.審查與識(shí)別義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。具體有兩個(gè)方面：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員辦理門診掛號(hào)或住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查醫(yī)療保險(xiǎn)卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險(xiǎn)證身份不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證件，并及時(shí)通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

4.上報(bào)義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定日期前，將參保人員上月的住院費(fèi)用及清單報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。

（四）協(xié)議中的其他義務(wù)

除了上述事務(wù)性義務(wù)外，為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全，維護(hù)參保人的權(quán)益，防止道德風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)就診、診療項(xiàng)目管理、藥品管理等環(huán)節(jié)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需許多其他常規(guī)性義務(wù)。①具體參見(jiàn)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議文本》第二章、第三章、第四章。

五、小結(jié)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系參與主體多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同的主體在不同層面的法律關(guān)系中享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù)有所差異。就法律關(guān)系的結(jié)構(gòu)來(lái)講，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系主要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人之間的基礎(chǔ)法律關(guān)系、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人之間的醫(yī)療關(guān)系等多層法律關(guān)系架構(gòu)。針對(duì)擁有就業(yè)關(guān)系的參保人，則又存在著參保人與用人單位之間的勞動(dòng)（或其他就業(yè)）關(guān)系、用人單位與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的保險(xiǎn)費(fèi)征繳關(guān)系?？梢?jiàn)，基本醫(yī)療法律關(guān)系是一個(gè)多主體參與、復(fù)層架構(gòu)的綜合體。

就權(quán)利義務(wù)內(nèi)容來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因基礎(chǔ)法律關(guān)系與醫(yī)療服務(wù)協(xié)議法律關(guān)系而有不同的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法規(guī)政策，在基礎(chǔ)法律關(guān)系中，由于社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人之間是一種附款的行政給付行為，因此，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的義務(wù)多于其享有的權(quán)利。在與定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政合同法律關(guān)系中，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)享有的權(quán)利多于義務(wù)，這在一定程度上偏離了行政合同的契約屬性。

參保方主要指參保人與用人單位。作為行政給付的受益主體，在基礎(chǔ)法律關(guān)系中，參保人員除了主要承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)以外，享有較多的權(quán)利。如果有就業(yè)關(guān)系介入，參保人的繳費(fèi)義務(wù)由用人單位的代扣代繳來(lái)完成，基礎(chǔ)法律關(guān)系被社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位之間的行政委托和行政征收法律關(guān)系所吸收、遮蔽，此時(shí)，參保人地位消極被動(dòng)，易受用人單位漏繳、延繳、少繳等違法行為的侵害，有必要在立法與實(shí)務(wù)中加強(qiáng)參保人對(duì)此環(huán)節(jié)保險(xiǎn)費(fèi)繳納的監(jiān)督權(quán)，以便其能夠維護(hù)其自身的權(quán)益。

由于定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與參保人之間的醫(yī)療關(guān)系是私法契約的主干根植于公法屬性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中，除了身份識(shí)別、資格審核等屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇以外，多為私法調(diào)整的一般醫(yī)患關(guān)系，因此，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)主要是指醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中的內(nèi)容。行政合同是權(quán)力因素與契約精神的有效結(jié)合，而我國(guó)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)協(xié)議這樣一種行政合同，卻側(cè)重了其權(quán)力因素，忽略了其契約精神，主要表現(xiàn)在定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中多規(guī)定了其承擔(dān)的義務(wù)，對(duì)其享有的權(quán)利較少涉及。

［1］國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)網(wǎng)［EB/OL］.http：//www.issa.int/engl/homef.htm2012－11－8.

［2］余清泉，張良.社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)戰(zhàn)策［M］.北京：中國(guó)法制出版社，2011.