○余薇佳

（廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001）

醫(yī)療社會保險機構作為患者接受醫(yī)院治療的主要付費方，已經(jīng)成為醫(yī)療“補償”的重要環(huán)節(jié)?？茖W、合理的醫(yī)保支付方式對提高醫(yī)院的醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)保資金的管理以及保障患者的切身利益都具有重要的作用。醫(yī)保機構采取不同的支付方式會對醫(yī)院的經(jīng)濟效益產(chǎn)生較大的影響。隨著我國醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，其在促進醫(yī)院發(fā)展、規(guī)范醫(yī)院財務管理方面起到了積極的作用。

一、醫(yī)保支付方式的發(fā)展與醫(yī)院面臨的潛在風險

1、醫(yī)保支付方式概述

從國際上醫(yī)療保險費用的支付方式來看，比較典型的醫(yī)保支付方式主要有以下幾種，分別是按照患者人頭數(shù)付費、按照服務的項目付費、總額預算付費、按照患者的病種付費、按照一定的限額付費等。醫(yī)保支付方式不同，對醫(yī)院的費用控制、財務管理以及醫(yī)院的服務質(zhì)量所產(chǎn)生的影響明顯不同。

目前，我國的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度不斷健全、完善，其在提升患者醫(yī)療水平、改善患者治病條件方面起到了重要的作用。醫(yī)保支付方式作為醫(yī)療保障體系的核心內(nèi)容，經(jīng)過多次改革、試點，逐漸趨于完善。從我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度建立伊始，醫(yī)保支付方式共采取了醫(yī)保支付費用預算管理、按床日付費、按病種付費以及醫(yī)保預付試點等幾種方式，其中總額預算付費方式在提高患者就醫(yī)水平、規(guī)范醫(yī)院管理方面起到的作用尤為明顯。醫(yī)保結算中心作為第三方“機構”，為患者支付醫(yī)療費用，其在醫(yī)院收入中所占比例不斷增加。醫(yī)保支付方式的轉變、改革的深化，在減少浪費、控制資源使用率、提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平、規(guī)范醫(yī)院的收入標準等方面起到了積極的作用。

2、醫(yī)院面臨的潛在風險

醫(yī)保付費方式不同給醫(yī)院的經(jīng)營、財務管理帶來的風險也會有所不同。由于醫(yī)保支付方式的不同，使得醫(yī)院在與患者進行費用的結算時就會面臨著報銷方式難以確定的情形，這必然會影響到院方的費用核算，使其面臨著一定的應收賬款風險，甚至于還會影響到醫(yī)院的經(jīng)濟效益。這就要求醫(yī)院在為患者提供醫(yī)療服務的同時，還必須要綜合考慮醫(yī)療成本的管理以及經(jīng)濟核算等，同時，作為醫(yī)療服務部門，醫(yī)院如何將有限的“資源”進行合理配置，以滿足醫(yī)院發(fā)展、財務管理的要求足，為廣大的患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務，以產(chǎn)生最大的經(jīng)濟效益與社會效益，這就對醫(yī)院的財務管理提出了更高的要求。而從醫(yī)院內(nèi)部的影響因素來看，醫(yī)院的收費管理是其財務管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院的財務管理活動主要是對“資金”流動的管理，這與企業(yè)等財務管理活動的投資管理有所不同。事實上，由于醫(yī)保支付方式不同，導致醫(yī)院結算中心有可能難以對病人未結算的款項進行結算，這也導致醫(yī)院的應收賬款“混亂不清”。因此，對于醫(yī)院財務管理部門來說，必須要根據(jù)醫(yī)保支付方式的不同，靈活地選擇財務管理模式，這樣才能夠將各種潛在的財務風險降到最低。

二、醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財務管理的影響

醫(yī)保支付方式改革的深化對醫(yī)院的財務會計管理產(chǎn)生了重大的影響，其對增加醫(yī)院收入、強化醫(yī)院財務成本控制、降低醫(yī)院財務風險、優(yōu)化財務成本核算等方面產(chǎn)生了較大的影響。

1、控制醫(yī)院醫(yī)療費用增速，降低醫(yī)院財務風險

長期以來，醫(yī)保“結算差額”會計科目主要是對醫(yī)院治療費用與醫(yī)保支付機構之間的“費用”差額進行核算，而由于醫(yī)院的違規(guī)治療或者是財務管理不善導致的費用增加醫(yī)保支付機構不予承認，由醫(yī)院確認為壞賬損失。醫(yī)保支付方式的改革有效地控制了醫(yī)院醫(yī)療費用的增速，醫(yī)保資金之間基本上在宏觀層面上實現(xiàn)了“收支平衡”，比如，現(xiàn)有醫(yī)保支付方式在節(jié)約醫(yī)院費用、控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用不合理支出方面就起到了重要作用，以上海市為例，2010年底，當?shù)蒯t(yī)療機構醫(yī)保費用增速平均為11%，而當年上海市的GDP增速為10.8%，兩者之間基本上保持了同樣的增幅，這使得其在化解醫(yī)保收支矛盾方面起到了積極的作用。由于醫(yī)保支付方式轉變，從全國范圍內(nèi)來看，各大醫(yī)院也加大了改革力度，建立了較為完善的財務管理體系，醫(yī)院的財務績效管理水平、能力得到了質(zhì)的提升，這既降低了患者的看病費用，也使得醫(yī)保資金的使用更為規(guī)范、合理，同時，醫(yī)院的“利潤”也并未受到太大的影響。

2、優(yōu)化醫(yī)院成本核算

實施按照病種進行費用管理是醫(yī)療保障機構為了縮短患者平均住院時間所采取的主要措施之一。醫(yī)院為了降低壞賬損失，確保在對病人實施進行救助的同時獲得一定的經(jīng)濟利潤，必須優(yōu)化醫(yī)院的成本核算、建立完善的財務成本預算體系，以健全的財務成本預算體系、醫(yī)療數(shù)據(jù)作為支撐，實現(xiàn)看病價格、治病效果的真正統(tǒng)一。為了降低每個環(huán)節(jié)的成本支出，絕大多數(shù)醫(yī)院都采取了以臨床路徑為主的成本核算模式。臨床路徑與醫(yī)保機構實行的按照病種進行支付的模式在本質(zhì)上是沒有區(qū)別的，醫(yī)院通過實施臨床路徑規(guī)范患者的住院天數(shù)、減少不必要的檢查項目、促進醫(yī)生合理用藥，有效地杜絕了醫(yī)生誘導患者“購藥”行為的發(fā)生，降低了社會總的醫(yī)療成本、減輕了患者的醫(yī)療負擔。臨床路徑成本核算模式主要涉及到三個方面的內(nèi)容：一是以項目成本核算為基礎，對不同的病種進行加權平均，進而確定每個病種的財務成本核算基數(shù)；二是結合臨床路徑的實際情況，對各個病種的成本核算基數(shù)進行修正、完善，使其與患者臨床治療需求水平相適應；三是參照DRGs的標準進行分組，然后對成本核算數(shù)據(jù)進行再次校正，從而確定不同病種的最終數(shù)據(jù)。事實上，醫(yī)院采取以單病種成本核算法為主的治療診治方案管理模式，在控制單病種治療成本方面效果顯著，能夠比較客觀地反映每個病種的實際發(fā)生成本與醫(yī)保付費標準之間的“費用差異”，從而有助于醫(yī)院針對不同的病種確定藥品的價格、手術收費標準，實現(xiàn)患者、醫(yī)院以及醫(yī)療保障機構的“三贏”。

3、醫(yī)院財務管理績效水平顯著提升，醫(yī)院收入增加

從全球范圍內(nèi)來看，政府投入資金是國際上典型的衛(wèi)生籌資形式，絕大部分國家都是政府建立醫(yī)保制度，醫(yī)院提供醫(yī)療服務來獲取間接收入。衛(wèi)生主管部門利用醫(yī)療保險制度來掌控醫(yī)院的行為，從而來約束醫(yī)院亂開藥的現(xiàn)象。從當前我國醫(yī)療保障制度的實施情況來看，政府醫(yī)保投入不斷增加，這意味著醫(yī)院獲得的專項補助也必然會隨之增加，比如，以公務員、事業(yè)編工作人員為例，這些人員在住院治病期間，所花費的費用報銷比例達到了90%以上，這也意味著醫(yī)院的大部分的醫(yī)療費用都是由醫(yī)保支付獲得的。因此，醫(yī)院要健康、有序地運轉下去，必須與醫(yī)保管理部門建立起穩(wěn)定有效的合作模式，而建立良好關系的前提是醫(yī)院首先要受其醫(yī)保辦的費用控制、規(guī)范自身的財務績效管理水平，從醫(yī)院內(nèi)部預算機制入手，控制成本消耗，提高資源利用率，這樣才能確保醫(yī)院的費用支出合理化、收益最大化?？梢哉f，隨著醫(yī)院改革力度的不斷加大，醫(yī)院財務管理已經(jīng)成為醫(yī)院綜合管理中最為重要的環(huán)節(jié)，必須要嚴格控制藥品費用及盈利在總收入賬目中的比重，促使醫(yī)院向重質(zhì)量安全重服務質(zhì)量方向轉變，提升財務管理水平，通過優(yōu)化醫(yī)保支付方式，引導醫(yī)院的財務管理由規(guī)模型擴張向質(zhì)量型擴張轉變，最終實現(xiàn)醫(yī)院財務管理水平提升的戰(zhàn)略發(fā)展目標。

4、總額預付規(guī)范醫(yī)院財務成本管理

醫(yī)保支付方式利用“經(jīng)濟學”中的杠桿原理，有效推動了醫(yī)院支付制度的改革，在一定程度上有利于醫(yī)院提高醫(yī)療水平、提升服務質(zhì)量、降低醫(yī)療事故發(fā)生蓋率及提升醫(yī)務人員的工作積極性?？傤~預付作為一種醫(yī)保償付方式，其控制費用的效果明顯?？傤~預付是醫(yī)院在一定時期內(nèi)提供醫(yī)療服務，由醫(yī)療保險方為其支付醫(yī)保費用總額的支付方式。該支付方式擁有諸多優(yōu)點，如費用控制效果好、工作效能高、醫(yī)院控制內(nèi)部成本積極性提高等等，因此，總額預付已經(jīng)成為當前醫(yī)保支付優(yōu)先考慮的方案之一?？傤~預付制度的實施還有利于強化醫(yī)院內(nèi)部財務控制力度、降低資源消耗等。從國外的實施情況來看，總額預付有兩種情況：一是根據(jù)去年發(fā)生的費用和各種影響因素兩者得出當年的預付總額；二是醫(yī)保機構只有在醫(yī)院實際費用小于預算總額度時才給予撥付，反之如果超過了預算總額付會由醫(yī)院自己承擔。

總額預付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務人員強化成本管理意識，從管理、服務等各個環(huán)節(jié)加大成本控制力度，從而有力地提升了醫(yī)護人員成本控制的積極性、主動性。另外，總額預付支付方式在提高資源利用率、優(yōu)化資源配置等方面還起到了重要的作用，其通過健全醫(yī)保支付管理機制促使醫(yī)院改變工作態(tài)度，將工作的重點放在提高醫(yī)療水平、提高服務質(zhì)量方面，有效地杜絕了醫(yī)生暗箱操作的行為，規(guī)范了醫(yī)療支付制度?？梢哉f，醫(yī)保支付方式的改革、轉變對醫(yī)院產(chǎn)生了深刻的影響，促使醫(yī)院轉變經(jīng)營模式，從關注收入轉變?yōu)楦嗟乜刂苾?nèi)部成本，不斷提升自身的財務管理水平。

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