李 鈞 鄭 笛 顧偉平 杭州整形醫(yī)院 杭州310014

門診整形手術(shù)麻醉方法研究

李 鈞 鄭 笛 顧偉平 杭州整形醫(yī)院 杭州310014

門診整形手術(shù) 麻醉方法 瑞芬太尼

門診手術(shù)對麻醉的要求比較高，筆者對經(jīng)常用于門診的幾種麻醉方法進(jìn)行比較，以期找到一種簡單有效的麻醉方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取我院2010年3月—2011年6月收治的60例吸脂手術(shù)患者，年齡19～42歲，平均（29±2.3）歲。體質(zhì)量40～68kg，平均（48.2±1.3）kg，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分為瑞芬太尼+咪唑安定組，芬太尼+咪唑安定組，咪唑安定組，各20例，三組患者一般基本資料具可比性。

2 方 法

2.1 麻醉前準(zhǔn)備 手術(shù)日的前1天到麻醉科進(jìn)行體檢及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，詢問病史，與患者進(jìn)行溝通以取得良好配合。體檢包括一般常規(guī)檢查及體質(zhì)量、心肺聽診等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)攝X線胸片，作心電圖檢查等。詳細(xì)詢問既往身體狀況，有否麻醉史、藥物過敏史，是否有藥物濫用史，特別是與麻醉藥物相關(guān)的精神藥品的近期服用情況。近期有否鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀。向患者介紹麻醉方法并解釋術(shù)前禁食的時(shí)間及必要性，通常禁食6～8h，禁飲2～4h。手術(shù)日了解體溫、有無上呼吸道感染以及禁食禁飲執(zhí)行情況。

2.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后，均給予高流量面罩吸氧或鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道，所有患者都給予咪唑安定0.04～0.06mg/kg緩慢靜推。瑞芬太尼+咪唑安定組給予瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）微量輸液泵靜脈輸注，芬太尼±咪唑安定組給予氟芬合劑1單位（內(nèi)含芬太尼0.1mg，氟哌利多2mg）靜脈滴注，咪唑安定組給予生理鹽水緩慢靜推5min后行局部浸潤麻醉操作。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測SPO2、P、R、HR，當(dāng)患者SPO2＜90%即暫停手術(shù)，給予面罩吸氧或加壓呼吸。

2.3 術(shù)后處理 待意識恢復(fù)、生命體征穩(wěn)定、無嘔吐及呼吸異常（吸室內(nèi)空氣SPO2＞98%）后，由同伴陪同離開醫(yī)院。并告知術(shù)后飲食、護(hù)理等方面需要注意的問題，并予術(shù)后隨訪。

2.4 監(jiān)測及評價(jià)指標(biāo) ①監(jiān)測輸注后5、10、30、60min、術(shù)畢的SPO2、HR、MAP數(shù)裾以及鎮(zhèn)靜和躁動評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分：不安靜、煩躁;2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分：睡眠狀態(tài)，對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍;6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。躁動評分：0分：安靜、合作；1分：吸痰等刺激時(shí)肢體有運(yùn)動；2分：無刺激時(shí)也有肢體掙扎，但不要醫(yī)護(hù)人員制動；3分：激烈頭、肢體掙扎，需要多人按住。②觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

60例手術(shù)時(shí)間60～150min，平均（90±15）min。咪唑安定組中有5例無法接受局部浸潤麻醉臨時(shí)改為其它麻醉方法治療。余均順利完成手術(shù)。芬太尼+咪唑安定組術(shù)中有6例需再次追加芬太尼0.05mg。各組手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入PACU監(jiān)護(hù)，平均停留時(shí)間為0.5～1h，等到所用藥物5個(gè)半衰期后始讓患者離開醫(yī)院。無1例由于發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥而住院。3.1 各組各時(shí)點(diǎn)SPO2、HR、MAP比較 見表1。

表1 各組患者SPO2、HR、MAP比較（±s）

表1 各組患者SPO2、HR、MAP比較（±s）

注：與咪唑安定組比較，△P＜0.05；與芬太尼+咪唑安定組比較，*P＜0.05

組別 n/例瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20指標(biāo)SPO2HR(次/min) MAP（mmHg）用藥后5min 98±0.36 97±0.54 100 72±12 69±13 70±15 89±13△88±12 118±10用藥后10min 100 100 100 80±15△* 92±12△105±21 78±16△* 85±12△112±12用藥后30min 100 100 100 87±16△98±13 109±10 75±16△* 92±13△121±5用藥后60min 100 100 100 93±9△96±21 106±14 95±12△93±15 115±10術(shù)畢100 100 100 80±15 90±15 86±12 92±13△95±12 109±13

3.2 手術(shù)期間鎮(zhèn)靜評分、躁動評分比較 見表2。

表2 手術(shù)期間鎮(zhèn)靜評分、躁動評分比較（±s） 分

表2 手術(shù)期間鎮(zhèn)靜評分、躁動評分比較（±s） 分

注：與咪唑安定組比較，△P＜0.05；與芬太尼+咪唑安定組比較，*P＜0.05

組別 n/例瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20瑞芬太尼+咪唑安定組 20芬太尼+咪唑安定組 20咪唑安定組 20指標(biāo)鎮(zhèn)靜評分躁動評分用藥后5min 2.6±0.4 5.4±0.6 2.5±0.4 0.5±0.2△0.6±0.4△1.6±0.6用藥后10min 2.3±0.5*△4.2±0.3△1.3±0.5 0.7±0.3*△1.1±0.2△2.1±0.5用藥后30min 2.4±0.2*△3.6±0.5△1.1±0.2 0.5±0.3*△1.2±0.5△1.9±0.2用藥后60min 2.3±0.2*△3.5±0.6△1.3±0.5 0.6±0.1△1.1±0.2△1.7±0.5術(shù)畢2.1±0.1 2.2±0.4 2.1±0.2 0.5±0.2 0.9±0.3 0.8±0.1

3.3 不良反應(yīng) 未發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，各組患者術(shù)后24h不良反應(yīng)無明顯變化。

4 討論

在臨床整形手術(shù)中門診手術(shù)占了較大的比例，局部麻醉大多能滿足手術(shù)的需求，所以整形外科醫(yī)師設(shè)計(jì)門診手術(shù)時(shí)多選擇局部麻醉的方法。單純局部麻醉具有對重要器官的功能干擾少、操作管理簡便和術(shù)后麻醉并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著時(shí)代的進(jìn)步，患者更希望在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和遺忘的條件下進(jìn)行手術(shù)，良好的鎮(zhèn)痛和順行性遺忘對于受術(shù)者尤為重要。受術(shù)者常常對手術(shù)的要求、效果有較高的預(yù)期，但對手術(shù)過程心理準(zhǔn)備不足。痛閾值低，耐受疼痛能力差者，常常在手術(shù)過程中臨時(shí)要求進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛治療。這些受術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備差、禁食時(shí)間不夠等問題，會限制麻醉藥物的選擇。而且有的手術(shù)醫(yī)生要求手術(shù)過程中與受術(shù)者進(jìn)行溝通，需要受術(shù)者保持能立即喚醒的狀態(tài)，讓受術(shù)者決定自己手術(shù)的程度。這些對麻醉醫(yī)生提出了較高的要求。

我們選取了門診整形手術(shù)吸脂手術(shù)作為觀察對象。吸脂手術(shù)采用腫脹技術(shù)，以達(dá)到局部麻醉、止血及分離組織的作用。腫脹液中利多卡因的劑量超過目前藥典所規(guī)定的極量，容易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。同時(shí)手術(shù)過程中存在脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。本組結(jié)果提示瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合能完全滿足大多數(shù)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和遺忘的要求，能降低患者對手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)。芬太尼和咪唑安定聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用在30min內(nèi)較好，但持續(xù)效果欠佳，可能與芬太尼的鎮(zhèn)痛作用消退有關(guān)。有時(shí)追加劑量也不能達(dá)到預(yù)想的狀態(tài)。咪唑安定組的受術(shù)者對于短時(shí)的吸脂手術(shù)大多可以耐受，超過60min的手術(shù)都要求加用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

鹽酸瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性鎮(zhèn)痛，為阿片受體激動劑，具有起效快、作用時(shí)間短、體內(nèi)非特異性酯酶代謝、持續(xù)給藥無阿片蓄積等藥理特性[1-2]。使用瑞芬太尼后副作用少、可控性強(qiáng)、術(shù)后恢復(fù)快、無遲發(fā)的呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。咪唑安定具有蘇醒完全、副作用小、提高驚厥閾，減輕局麻藥中毒等優(yōu)點(diǎn)，與瑞芬太尼合用可取長補(bǔ)短。我院對時(shí)間超過60min，耐受性較差的受術(shù)者均采取瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）經(jīng)微量輸液靜脈輸注的方法得到滿意的效果。手術(shù)前15min提前持續(xù)使用，能使血中的有效濃度達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)。研究認(rèn)為瑞芬太尼輸注速率為0.1μg/（kg·min）較為合適，可為＞90%的患者提供滿意的鎮(zhèn)痛和舒適感并保持足夠的肺通氣量，同時(shí)并不影響患者在術(shù)中正確地執(zhí)行語言命令[3]。有時(shí)為了盡快達(dá)到或加強(qiáng)效果，靜推0.03mg時(shí)，受術(shù)者自訴胃部不適、惡心，數(shù)分鐘后緩解，可以給予鎮(zhèn)吐藥樞星、氟哌利多進(jìn)行預(yù)防。

三組受術(shù)者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。瑞芬太尼常見不良反應(yīng)呼吸循環(huán)抑制與使用劑量和注藥速度呈正相關(guān)性[4]，持續(xù)緩慢推注，可以減少副作用。手術(shù)后未見痛覺過敏現(xiàn)象，可能與腫脹液中利多卡因有關(guān)。

［1］Pichardson SP，Egan TD.The safety of remifentanil by bolus injection［J］.Exper opin Drug Saf，2005，4（4）：643.

［2］Beer R，comporesi E.Remifentanil update;clinical science and utility［J］.CNS Drugs，2004，18（15）：1085.

［3］吳盈利.瑞芬太尼的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2008，8（7）:602-604,

［4］余淑珍，劉保江.瑞芬太尼的藥理學(xué)、臨床研究和應(yīng)用進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2004，25（6）:356-358.

2012-10-10