吳桂芹 曲亞蘭

足月妊娠胎膜早破分娩結(jié)局的分析

吳桂芹 曲亞蘭

臨產(chǎn)前的胎膜破裂稱為胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PROM），是發(fā)生率較高的一種產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)生率占分娩人數(shù)的2.7%～17%[1]，可誘發(fā)早產(chǎn)及增加宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染機會。積極正確處理胎膜早破，合理應(yīng)用抗生素，適時選擇合適的分娩方式和時機對降低母兒的并發(fā)癥至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在我院2011年1月至2012年12月在住院足月妊娠分娩的人次共1227例，其中胎膜早破人數(shù)126例（甲組），占足月妊娠住院分娩人數(shù)的10.2%。孕婦年齡18～43歲，平均年齡26.5歲，初產(chǎn)婦95例，經(jīng)產(chǎn)婦31例，入院時孕周≥37周。單胎123例，雙胎3例。同時隨機抽取同期150例未發(fā)生胎膜早破的足月妊娠患者作為對照組，兩組患者在平均年齡、孕齡，孕產(chǎn)次上均無顯著性區(qū)別，具有可比性。

1.2 足月胎膜早破診斷標準①37周≤孕周≤（41 ±6）周；②就診孕婦自訴出現(xiàn)陰道大量流夜，繼而少量間斷性流液。當按壓宮底或囑孕婦咳嗽增加腹壓時可看到有液體自陰道口流出；③肛診將胎頭上推有陰道流液；窺陰器窺開陰道見陰道后穹窿有積液或有液體從宮腔流出；④PH試紙放入陰道后穹窿積液測試PH≥7；或?qū)⒘鞒鲆后w置于玻片上，干燥后可在顯微鏡下見到羊齒裝結(jié)晶；⑤超聲檢查前羊膜囊消失或羊水量持續(xù)減少。

1.3 處理收入院，囑其臥床，抬高臀部，保持外陰清潔，會陰予以包無菌巾。監(jiān)測胎兒及宮縮情況。對于有手術(shù)指征者予以剖宮產(chǎn)終止妊娠。對于無手術(shù)指征者，予以期待治療24小時，在期待治療 待產(chǎn)和產(chǎn)程中，盡量減少陰道檢查次數(shù)。同時嚴密監(jiān)測脈搏 體溫，血象，C反應(yīng)蛋白，及羊水性狀 氣味等，盡早發(fā)現(xiàn)感染征象。若破膜超過12小時未臨產(chǎn)，預(yù)防性應(yīng)用口服抗生素（對胎兒無害的青霉素類或頭孢類），若破膜24小時未臨產(chǎn)，則予以持續(xù)靜脈點滴縮宮素引產(chǎn)。同時靜脈點滴抗生素。破膜后72小時內(nèi)未臨產(chǎn)分娩者剖宮產(chǎn)終止妊娠。乙組孕婦按照產(chǎn)科診療常規(guī)進行處理。將兩組孕婦在產(chǎn)程時間、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率、產(chǎn)后出血、圍生兒病死率等方面進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用 檢查，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 甲組孕婦72例自然分娩（57%），54例剖宮產(chǎn)（43%）。自然分娩患者平均產(chǎn)程時間為12.1小時。剖宮產(chǎn)組其中頭盆不稱35例，胎兒窘迫8例，臀位10例，臍帶脫垂2例，瘢痕子宮13例，胎盤早剝1例，雙胎3例。B組孕婦自然分娩93例，剖宮產(chǎn)61例，剖宮產(chǎn)率38%。自然分娩平均產(chǎn)程時間11.2小時，剖宮產(chǎn)組頭盆不稱25例，胎兒窘迫9例，瘢痕子宮13例，臀位2例，其它（雙胎1例、前置胎盤1例）2例。甲組孕婦剖宮產(chǎn)率高于乙組孕婦，P＜0.05有顯著性差異，兩組病例自然分娩者總產(chǎn)程時間無顯著差異，在剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成上無明顯區(qū)別。

2.2 甲組病例發(fā)生產(chǎn)后出血8例，其中順產(chǎn)后3例，剖宮產(chǎn)后5例?？偘l(fā)生率6.35%；乙組病例發(fā)生產(chǎn)后出血4例，順產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)3例，總發(fā)生率2.67%。甲組孕婦產(chǎn)后出血率高于乙組孕婦，P＜0.05有顯著性差異。

2.3 甲組病例發(fā)生產(chǎn)褥感染10例，順產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)5例，發(fā)病率7.94%；B組病例發(fā)生產(chǎn)褥感染5例，順產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)4例，產(chǎn)褥感染發(fā)病率為3.33%。兩組相較，P＜0.05有顯著性差異。

2.4 甲組病例發(fā)生新生兒窒息5例；新生兒肺炎4例，其它2例（小腸性結(jié)腸炎1例，新生兒溶血1例）圍生兒病死率為8.73%；乙組病例發(fā)生新生兒窒息3例，新生兒肺炎2例，圍生兒病死率為3.33%，兩組相較，P＜0.05有顯著性差異。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

導(dǎo)致胎膜早破的因素很多，往往是多種因素作用的結(jié)果，常見因素為：生殖道病原微生物上行性感染；羊膜腔壓力升高、胎先露部高浮、營養(yǎng)因素（缺少某些微量元素和維生素）、宮頸內(nèi)口松弛及外界重力因素[2]。對本資料分析，胎膜早破使剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)科并發(fā)癥等明顯增加。胎膜早破以后，羊水流盡，宮壁緊裹胎體，阻礙胎頭旋轉(zhuǎn)下降，影響胎盤血液循環(huán)，可引起胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，發(fā)生窘迫，不得不以手術(shù)結(jié)束分娩；胎膜早破時羊膜感染機會增加，羊水中的致病菌可使子宮及宮頸對縮宮素的敏感性降低，影響有規(guī)律的有效宮縮，宮頸擴張延緩，產(chǎn)程易停滯[2]，從而增加剖宮產(chǎn)率；胎膜早破者產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及社會因素對分娩的影響增加，宮頸不成熟、宮縮乏力、產(chǎn)程停滯及頭盆不稱等均使剖宮產(chǎn)率增加；同時胎膜早破可帶來產(chǎn)婦精神負擔，導(dǎo)致及剖宮產(chǎn)率增加[3]。胎膜早破使羊膜腔與外界的屏障破壞，羊水流出，破壞了陰道的酸堿度，隨著破膜時間的延長，肛診和陰道檢查次數(shù)增加，外界及陰道內(nèi)的致病菌與非致病菌繁殖，造成上行感染，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生產(chǎn)褥感染幾率增加；宮腔感染導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力，產(chǎn)后出血幾率增加；胎膜早破宮內(nèi)感染引起絨毛水腫、子宮血流減少，發(fā)熱、氧耗增加以及感染初期細菌內(nèi)毒素的影響等使圍生兒病死率增加?？梢娞ツぴ缙婆c難產(chǎn)互為因果關(guān)系。加強孕前和孕期保健，降低胎膜早破發(fā)生率。所以正確處理胎膜早破、合理應(yīng)用抗生素，適時選擇合適分娩方式終止妊娠，對降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：163.

[2] Aah A, Smith A, Maxwell D. Caesarean scar[J]. Pregnancy, 2007,114(3)：253-263.

[3] 段華.宮腔鏡應(yīng)用范圍變化及發(fā)展趨勢[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,19(11)：650.

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