張 峰

開封市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南開封 475000

近年來多層螺旋CT門靜脈成像(MDCTP)技術(shù)在診斷肝硬化合并胃部靜脈曲張得到廣泛應(yīng)用[1]。鑒于胃鏡被認(rèn)為是診斷食管胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，本文據(jù)此探討MDCTP與無痛胃鏡在診斷肝硬化合并胃靜脈曲張分級、分型的一致性，并評價了兩種方法在治療上的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月—2012年6月我院消化內(nèi)科收治的116例肝硬化合并胃靜脈曲張患者，均經(jīng)實驗室檢查、超聲或病理組織學(xué)檢查證實，其中男62例，女54例；年齡37～78歲，平均(59.3+9.4)歲。4周內(nèi)先后行消化道無痛胃鏡檢查（胃鏡組）和64層螺旋CT平掃、增強(qiáng)掃描和三維重建（MDCTP組），觀察胃鏡組及MDCTP組診斷食管、胃有無靜脈曲張及分型、分級情況，評價一致性。

1.2 檢查方法

胃鏡組行胃痛胃鏡檢查。胃鏡選用Olympus公司生產(chǎn)的QJF-XQ260胃鏡，檢查前半小時口服胃鏡潤滑劑10～15mL，然后應(yīng)用丙泊酚1.5～2.0mg/kg麻醉，開始觀察食管、胃有無靜脈曲張及分型、分級情況；MDCTP組檢查前半小時口服溫開水600～800mL充盈胃腸道，采用 GE公司 64層螺旋 CT，自氣管分叉至髂骨翼上緣水平進(jìn)行掃描。將獲取圖像傳至SDW4.3圖像后處理工作站，采用多平面MRP、MIP、VR等重建技術(shù)對門脈系統(tǒng)及曲張的食管胃靜脈進(jìn)行重建，觀察食管、胃有無靜脈曲張，對陽性患者進(jìn)行分型（Sarin分型）和分級（Kim分級）[2]。

1.3 治療方法

將116 例確診患者隨機(jī)分為行無痛胃鏡治療的無痛組60例和MDCTP下手術(shù)治療的CT組56例。無痛組在應(yīng)用丙泊酚成功麻醉后進(jìn)境觀察靜脈曲張情況，退鏡安裝套扎器，再次進(jìn)鏡行套扎治療；CT組在64層螺旋CT門靜脈成像指導(dǎo)下行栓塞術(shù)。隨訪2組6個月和12個月后復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以胃鏡結(jié)果為對比標(biāo)準(zhǔn)，推測MDCTP組診斷敏感性、特異性和一致率。采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kappa統(tǒng)計法檢驗比較兩組診斷胃靜脈曲張的有無、分級、分型的一致性，Kappa值＞0.70為一致性強(qiáng)度最強(qiáng)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡組與MDCTP組診斷肝硬化合并胃靜脈曲張陽性數(shù)、分級及分型結(jié)果統(tǒng)計

經(jīng)Kappa統(tǒng)計法檢驗，兩組診斷胃靜脈曲張陽性數(shù)、分級和分型 Kappa值分別 0.741、0.750和 0.754，P＜0.01， 結(jié)果具有高度一致性（表1、表2和表3）。MDCTP診斷胃靜脈曲張的敏感性、特異性和一致性分別為86.7%、78.0%和83.6%（表1）。

表1 2組診斷肝硬化合并胃靜脈曲張情況比較(n)

表2 兩組診斷肝硬化合并胃靜脈曲張分型情況比較(n)

表3 兩組診斷肝硬化合并胃靜脈曲張分級情況比較(n)

2.2 兩組治療后6個月、12個月隨訪復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥情況

無痛胃鏡下食管胃底曲張靜脈套扎硬化序貫治療的無痛組在術(shù)后6個月和12個月的復(fù)發(fā)率和再出血率方面與CT下栓塞術(shù)治療的CT組差異不明顯（P＞0.05），但在并發(fā)癥方面則好于CT組（P＜0.05）。

表4 兩組治療后6個月、12個月隨訪復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 無痛胃鏡與MDCTP診斷肝硬化合并胃靜脈曲的優(yōu)勢分析

臨床上胃鏡檢查一直被認(rèn)為是肝硬化和胃靜脈曲張診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡檢查一般能清晰地反映上消化道疾病，診斷效果確信可靠。然而，傳統(tǒng)胃鏡檢查屬插入式有創(chuàng)操作，患者往往會表現(xiàn)出惡心、嘔吐或腹痛等生理反應(yīng)，以及恐懼、緊張等應(yīng)激反應(yīng)，致使二次檢查接受率低，導(dǎo)致病情得不到及時檢查而延誤診斷及治療，于是無痛胃鏡檢查方法在此背景下開始出現(xiàn)。所謂的無痛胃鏡技術(shù)，就是在普通胃鏡檢查的基礎(chǔ)上，配合異丙酚、芬太尼及利多卡因等藥物靜脈注射，發(fā)揮這些藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，使患者在麻醉酣睡狀態(tài)下行胃鏡檢查。相較傳統(tǒng)胃鏡和內(nèi)鏡檢查法，無痛胃鏡具有更突出的高清晰度、高分辨率優(yōu)點，檢查可做到無死角、無損傷，診斷率高，而且在無痛胃鏡配合下治療能明顯縮短手術(shù)時間，安全有效。而多層螺旋CT近年來在門靜脈高壓方面的技術(shù)優(yōu)勢日益顯現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者吳東等[3]研究發(fā)現(xiàn)，通過將MDCTP與常規(guī)門靜脈直接造影比照，MDCTP在顯示門靜脈開放性和側(cè)支循環(huán)方面符合率極高，且還具有無創(chuàng)操作優(yōu)勢。Kim等[2]以內(nèi)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計MDCTP診斷靜脈曲張的敏感性和特異度均高達(dá)80%以上，與內(nèi)鏡檢查結(jié)果具有較高的一致性。另外，MDCTP診斷胃靜脈曲張的敏感性、特異性和一致性分別為86.7%、78.0%和83.6%。從這個角度說，無論是無痛胃鏡，還是MDCTP都是診斷肝硬化合并食管胃靜脈曲張安全、可靠和可信的方法選擇。

3.2 無痛胃鏡與MDCTP診斷食管胃底靜脈曲張分型、分級結(jié)果的一致性分析

本組資料顯示，無痛胃鏡與MDCTP診斷胃靜脈曲張的結(jié)果一致性較高，Kappa=0.741＞0.70。此外，兩組在Sarin分型、Kim分級結(jié)果上也具有較高的一致性，Kappa值分別0.750和0.754，P＜0.01。本組有2例IGV1（孤立存在的胃底靜脈曲張）無痛胃鏡未檢出，但MDCTP確診，說明MDCTP可發(fā)現(xiàn)黏膜層意外的曲張靜脈，而胃鏡檢查則相對具有一定的局限性。相較多層螺旋CT，MDCTP密度分辨率、空間分辨率更高，在重組圖像上能清晰辨別累及不同胃壁層次的曲張靜脈，有助于為后續(xù)治療提供依據(jù)[4]。MDCTP與無痛胃鏡組在診斷胃靜脈曲張分級檢查率上存在一些差異，2組在陰性和Ⅰ級（輕度）檢出率上差異不明顯，但胃鏡在Ⅱ級（中度）檢出率上高于MDCTP組，而MDCTP組在Ⅲ級（重度）檢出率上則高于胃鏡組，分析原因可能與胃鏡劃分中度胃靜脈曲張的管徑長度有關(guān)。

綜上所述，MDCTP與無痛胃鏡在診斷肝硬化合并胃靜脈曲張上具有較高的一致性。無痛胃鏡在治療遠(yuǎn)期效果和安全性上要優(yōu)于行MDCTP下手術(shù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(1):1-4.

[2]Kim E,Chiorean M V,Fidler J L,et al.A prospective evaluation of computerized tomographyic (CT)scanning as a screening modality for esophageal varices[J].Hepatology,2008,47(5):1587-1594..

[3]何欣,黃仲奎,龍莉玲,等.比較多層螺旋CT門靜脈成像與內(nèi)鏡檢查診斷肝硬化合并食管胃靜脈曲張的優(yōu)劣 [J].中國放射學(xué)雜志,2012,46(12):1092-1093.

[4]霍紅,吳貴愷,劉國祥,等.無痛胃鏡下序貫治療食管胃底靜脈曲張的療效與安全性評價[J].中華消化病與影像雜志（電子版）,2012,2(5):308-309.