王勝裕WANG Shengyu

蒯新平1KUAI Xinping

王 鵬2WANG Peng

劉士遠2LIU Shiyuan

丘佳明3QIU Jiaming

蒲明明1PU Mingming

CT對肝血管平滑肌脂肪瘤與肝細胞肝癌的鑒別診斷價值

王勝裕1WANG Shengyu

蒯新平1KUAI Xinping

王 鵬2WANG Peng

劉士遠2LIU Shiyuan

丘佳明3QIU Jiaming

蒲明明1PU Mingming

目的比較肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）與原發(fā)性肝細胞肝癌（HCC）的CT征象，提高HAML的CT診斷準確性。資料與方法回顧性分析經(jīng)病理確診的9例HAML及20例HCC患者的CT特點，包括病變部位、形態(tài)、大小、各期CT值、邊緣、肝硬化情況、腫瘤內(nèi)血管顯示情況等。結(jié)果CT平掃及增強掃描動脈期HAML平均CT值明顯低于HCC（t=－2.885, P＜0.05; t=－3.307, P＜0.01），門靜脈期CT值差異無統(tǒng)計學意義（t=－0.293, P＞0.05）。HAML及HCC動脈期與平掃CT值差值差異無統(tǒng)計學意義（t=1.289, P＞0.05），門靜脈期與平掃CT值差值差異有統(tǒng)計學意義（t=2.516, P＜0.05）。7例HAML顯示中心血管影，3例HCC顯示中心血管影；1例HAML出現(xiàn)假包膜，13例HCC出現(xiàn)假包膜。HAML與HCC在血管影及假包膜方面差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=10.828、7.219, P＜0.01）。結(jié)論CT檢查可以顯示HAML的脂肪成分，增強掃描呈“快進慢出”強化模式，內(nèi)有粗大血管影，無假包膜，藉此可以與HCC進行鑒別。

肝腫瘤；血管肌脂瘤；癌，肝細胞；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；診斷，鑒別

肝血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma, HAML）由Ishak[1]于1976年首次提出，至今國內(nèi)外共報道300多例。HAML是一種罕見的肝臟良性腫瘤，由于每一個腫瘤的病理組成成分復雜，術(shù)前正確診斷率較低，約為0～32%[2]，臨床上常誤診為原發(fā)性肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC），且大多數(shù)僅限于病例報道[3,4]。HAML與HCC的治療方法及預后差別極大，HAML是一種良性腫瘤，經(jīng)過手術(shù)治療可以治愈，而HCC預后較差。MRI顯示HAML病變成分有一定的優(yōu)勢，但價格昂貴；而CT是一種普及率高、檢查費用低的診斷方法，目前針對HAML與HCC的CT鑒別診斷報道較少[5]。因此，本研究旨在通過比較HAML與HCC的臨床及CT特點，以提高HAML的CT診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2008-01～2012-07常熟市第二人民醫(yī)院及第二軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院收治的9例HAML患者及20例HCC患者，均有完整的臨床資料，并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診。9例HAML患者年齡36～63歲；1例合并雙腎多發(fā)AML伴結(jié)節(jié)性硬化，2例肝區(qū)不適，7例為體格檢查或因其他腹部不適入院檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。20例HCC患者年齡33～70歲；3例因B超或甲胎蛋白明顯升高（≥400 μg/L）偶然發(fā)現(xiàn)，17例有肝區(qū)隱痛、乏力、消瘦、肝病面容等癥狀。所有患者均為單發(fā)腫瘤。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition AS 128層螺旋CT機及GE LightSpeed 16層螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，螺距0.984～1∶375，矩陣512×512，層厚、層距5 mm。先行上腹部平掃（掃描范圍：膈頂至髂棘），后行增強掃描。對比劑采用碘海醇（揚子江藥業(yè)，320 mgI/ml），采用高壓注射器以2.5～3.0 ml/s經(jīng)手背靜脈注入，總量為80～120 ml。利用對比劑追蹤智能觸發(fā)技術(shù)（automatic bolus tracking, ABT）（觸發(fā)閾值設(shè)定為120 Hu）或注藥后25～30 s進行動脈期掃描，注藥后80 s行門靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由1名放射科主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師在事先不知道病理結(jié)果的情況下，于PACS系統(tǒng)對所有肝臟腫瘤的CT圖像進行分析，包括病變部位、形態(tài)、大小、CT值（平掃、動脈期及門靜脈期）、邊緣（即包膜顯示情況）、肝硬化情況（患者是否患有乙型肝炎或感染乙型肝炎病毒、甲胎蛋白≥400 μg/L等及CT診斷）、腫瘤內(nèi)血管顯示情況等。2名醫(yī)師分別在相同層面進行CT值測量，選擇感興趣區(qū)時避開腫瘤壞死、囊變及脂肪區(qū)域，測量面積盡量達到病變實性成分的2/3以上，取2名醫(yī)師的平均CT值作為最后結(jié)果。意見不一致時協(xié)商達成統(tǒng)一意見。

1.4 病理檢查 所有病例均行常規(guī)病理檢查，其中6例行免疫組化檢測人黑色素相關(guān)抗原HMB-45表達情況。

1.5 隨訪 本組9例HAML患者中，3例失訪；6例隨訪，均每年來院行B超或CT檢查隨訪，隨訪截止到2013-03均健在。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，兩組腫瘤CT值比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HAML與HCC的臨床特點 本組中HAML與HCC患者平均發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=－0.633, P＞0.05）；兩組性別比、乙型肝炎病毒感染及肝硬化比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.729、13.322, P＜0.05），見表1。

表1 HAML與HCC患者臨床特點比較

2.2 HAML與HCC的CT特點比較 HAML與HCC病灶直徑及生長部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=－0.319, χ2=0.475, P＞0.05）；HAML組中7例患者出現(xiàn)中心血管影（圖1），HCC組中3例出現(xiàn)中心血管影，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.828, P＜0.01）；兩組假包膜（圖2）發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.219, P＜0.05）。見表2。

2.3 HAML與HCC增強掃描前后CT值變化 HAML的CT平掃及增強掃描動脈期平均CT值明顯低于HCC，差異有統(tǒng)計學意義（t=－2.885, P＜0.05; t=－3.307, P＜0.01），HAML中出現(xiàn)脂肪密度影（圖2）；門靜脈期CT值差異無統(tǒng)計學意義（t=－0.293, P＞0.05）。HAML門靜脈期與平掃CT值差值大于HCC，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.516, P＜0.05）；動脈期與平掃CT值差值差異無統(tǒng)計學意義（t=1.289, P＞0.05），見表3。

2.4 病理檢查 9例HAML患者病理檢查均出現(xiàn)成分不一的血管、脂肪及平滑肌組織，免疫組化結(jié)果顯示HMB-45（+），見圖1D。

表2 HAML與HCC的CT征象比較

表3 HAML與HCC增強掃描前后CT值比較（Hu）

圖1 患者女，36歲，HAML。A.增強掃描動脈期示肝左葉巨大軟組織腫塊，密度較不均勻，內(nèi)見增粗迂曲的血管影（箭）；B.門靜脈期冠狀位掃描示腫瘤強化程度明顯大于動脈期，邊緣清晰，可見假包膜（箭），邊緣可見增粗迂曲的血管影；C.病理鏡下見特征性的血管及周圍脂肪組織（HE, ×100）；D.免疫組化示胞質(zhì)呈藍染，HMB-45（+）（×400）

圖2 患者女，53歲，肝右葉HAML。門靜脈期示小斑片狀脂肪密度影（箭）

3 討論

3.1 HAML的臨床及病理特點 HAML好發(fā)于成年女性，本組9例患者中，7例為女性，與文獻[6,7]報道結(jié)果一致；而HCC好發(fā)于男性[8]。本研究結(jié)果表明，HAML與HCC患者的發(fā)病年齡無顯著差異，主要發(fā)生于中青年人群。HAML患者中感染乙型肝炎病毒者明顯少于HCC患者，推測HAML與是否感染乙型肝炎病毒關(guān)系不大，與文獻[7]報道結(jié)果一致。HCC患者中發(fā)生肝硬化者明顯多于HAML患者，與感染乙型肝炎病毒密切相關(guān)。

HAML是一種罕見的良性肝臟間葉源性腫瘤，主要由平滑肌細胞、厚壁血管及成熟的脂肪組織構(gòu)成，偶爾可見局灶性髓外造血細胞。因此，根據(jù)以上病理組成特點，HAML分為血管型、肌瘤型、脂瘤型（脂肪成分≥70%）及混合型。除脂瘤型外，其他類型在臨床上較難做出正確診斷，常誤診為HCC，影響了患者的后續(xù)治療。

3.2 HAML的CT特點 HAML的病理組成特點決定了其在CT圖像上的表現(xiàn)，本組HAML的CT征象主要表現(xiàn)為：①肝臟孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，以肝右葉稍多（6例），與張青等[9]的報道結(jié)果一致，HAML在肝臟內(nèi)的分布與HCC無明顯差異。②HAML邊緣清晰[9,10]，病灶中不存在假包膜[4,10]，本組中1例HAML出現(xiàn)假包膜征象，可能為生長緩慢的巨大腫瘤壓迫周圍的正常肝組織所致，由于大體標本中并不存在包膜，此點不同于HCC中的纖維包膜。③HAML血供比較豐富，會出現(xiàn)特異性的中心血管影[10,11]，本組中7例腫瘤出現(xiàn)此征象，主要表現(xiàn)為形態(tài)不一的點狀或條狀高密度影；HCC也會出現(xiàn)血管影，但主要位于腫瘤周圍，為腫瘤供血血管。④與正常肝實質(zhì)相比，HAML與HCC的CT平掃均以低密度影為主，本組中HAML密度不均勻較HCC多，因為其病理組成成分多，而HCC組成成分比較單一，由于HAML中含有不同程度的脂肪成分，因此HAML在CT平掃時密度明顯低于HCC。盡管HAML是一種富血供腫瘤[12]，但其內(nèi)在的脂肪密度導致其在動脈期明顯低于同樣為富血供的HCC，因此HAML動脈期強化程度低于HCC；本組中HAML門靜脈期強化程度大于動脈期，與譚曄等[13]的報道結(jié)果一致，HCC增強掃描呈“快進快出”表現(xiàn)，因此門靜脈期強化程度下降，兩種腫瘤門靜脈期CT值差異不大。兩種腫瘤動脈期CT值差值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），進一步說明HAML與HCC一樣是一種富血供腫瘤[12]，其強化方式是“快進”模式。HAML門靜脈期CT值差值大于HCC，并且HAML門靜脈期與動脈期CT值差值大于HCC，表明HAML的強化方式呈“慢出”模式。以上CT特點可以作為HAML與HCC的鑒別點。

3.3 HAML與肝臟其他腫瘤的鑒別診斷 除HCC外，HAML還需與以下肝臟腫瘤鑒別：①肝腺瘤：主要發(fā)生于育齡期婦女，與口服避孕藥有關(guān)，脂肪變性罕見。②血管瘤：是肝臟最常見的腫瘤，絕大多數(shù)呈“充填式”強化。③局灶性結(jié)節(jié)性增生：大多數(shù)具有瘢痕，根據(jù)延遲強化特點可以做出診斷。④脂肪瘤或脂肪肉瘤：肝內(nèi)罕見，脂肪肉瘤無中心血管影[10]。肝臟所有腫瘤中，只有HAML才能產(chǎn)生反應(yīng)性HMB-45[14]。因此，當HMB-45陽性時即可以確診為HAML，本組中6例HAML患者HMB-45陽性。

3.4 HAML的預后及本研究的局限性 本組6例HAML患者術(shù)后或穿刺后經(jīng)電話或門診隨訪數(shù)月至4年，肝區(qū)無不適。盡管HAML是一種良性腫瘤，但也有惡變的可能，甚至術(shù)后會復發(fā)并發(fā)生轉(zhuǎn)移[15,16]。當腫瘤不大、未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀時，不建議手術(shù)治療，但仍需要定期隨訪。

本研究的不足之處在于收集病例數(shù)較少，尚不能充分地總結(jié)HAML的特異性CT征象，因此需要進一步積累病例深入分析。此外，本研究未能對HAML患者進行病理分類，以便于與CT征象進行聯(lián)合分析。

總之，CT檢查提示肝臟出現(xiàn)脂肪成分較多，無假包膜，增強掃描呈“快進慢出”模式強化，內(nèi)有粗大血管影的腫瘤，并且患者無肝炎病史時，需要考慮HAML的可能。

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（責任編輯 張春輝）

CT Features in Differential Diagnosis of Hepatic Angiomyolipoma and Hepatocellular Carcinoma

PurposeTo compare the CT features of hepatic angiomyolipoma (HAML) and primary hepatocellular carcinoma (HCC) and improve diagnostic accuracy for HAML.Materials and MethodsThe CT findings of 9 patients with HAML confirmed pathologically and 20 patients with HCC were retrospectively analyzed in terms of lesion location, appearance, size, margin, CT value at each phase, cirrhosis and vessel presence inside tumor.ResultsMean CT value on plain scan and at arterial phase on contrast enhanced scan of HAML was significantly lower than that of HCC (t=－2.885, P＜0.05; t=－3.307, P＜0.01). At portal vein phase, difference in CT value showed no statistic significance (t=－0.293, P＞0.05). CT value on plain scan and at arterial phase of both HAML and HCC was not significantly different (t=1.289, P＞0.05) whilst that at portal vein phase was significantly different (t=2.516, P＜0.05). Central vessels were shown in 7 cases of HAML and 3 cases of HCC, pseudocapsule appeared in 1 case of HAML and 13 cases of HCC with statistical difference (χ2=10.828, 7.219; P＜0.01).ConclusionCT scan of HAML reveals the component of fat and presents "fast in and slow out" pattern, large shadow of vessel and absence of capsule on contrast enhanced scan, which can be helpful in the differential diagnosis from HCCs.

Liver neoplasms; Angiomyolipoma; Carcinoma, hepatocellular; Tomography, spiral computed; Diagnosis, differential

1. 江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院影像科 江蘇常熟 215500

2. 第二軍醫(yī)大學附屬上海長征醫(yī)院影像科上海 200003

3. 江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院病理科 江蘇常熟 215500

蒯新平

Department of Radiology, Changshu No.2 People's Hospital, Changshu 215500, China

Address Correspondence to: KUAI Xinping

E-mail: xinping.kuai@gmail.com

R735.7；R445.3

2013-04-17

修回日期：2013-10-27

中國醫(yī)學影像學雜志

2013年 第21卷 第12期：924-927

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 924-927

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.012