沈訓(xùn)澤 SHEN Xunze

陶 健 TAO Jian

王 華 WANG Hua

倪瑞軍 NI Ruijun

縱隔囊性成熟畸胎瘤的CT診斷

沈訓(xùn)澤 SHEN Xunze

陶 健 TAO Jian

王 華 WANG Hua

倪瑞軍 NI Ruijun

目的探討縱隔囊性成熟性畸胎瘤的CT特點(diǎn)。資料與方法回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的縱隔囊性成熟性畸胎瘤患者的CT資料，分析觀察囊腫在縱隔的分布、囊腫形態(tài)、囊內(nèi)容物密度、囊壁、囊腫與心臟大血管接觸面（MCI）。結(jié)果11例均位于前縱隔，其中3例位于前中縱隔，7例主體位于或累及前中縱隔，1例位于前下縱隔。9例呈類圓形，1例呈卵圓形，1例呈半圓形。7例病灶內(nèi)見(jiàn)脂肪成分；4例囊壁內(nèi)有脂肪結(jié)節(jié)；10例表現(xiàn)為顯壁囊腫；MCI突出型6例、平坦型5例。術(shù)中及病理檢查各囊腔內(nèi)有毛發(fā)等組織。結(jié)論縱隔囊性成熟性畸胎瘤的CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但具有一定的特征，CT在其診斷與鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

縱隔腫瘤；畸胎瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別

縱隔囊性成熟性畸胎瘤是縱隔內(nèi)常見(jiàn)的良性囊性腫塊，其CT表現(xiàn)復(fù)雜多變，誤診率較高，尤其對(duì)于病灶內(nèi)未顯示脂肪成分者。既往研究多將其并在畸胎瘤或其他縱隔囊性腫塊，對(duì)其CT特點(diǎn)剖析不全面[1-3]。本文回顧性分析11例縱隔囊性成熟性畸胎瘤的CT特點(diǎn)，探討其特殊CT征象，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2005～2012年紹興市人民醫(yī)院收治的11例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的縱隔囊性成熟性畸胎瘤患者，其中男2例，女9例；年齡20～70歲，平均（45.9±13.1）歲。2例出現(xiàn)胸痛，6例無(wú)癥狀為體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，3例因身體其他部位疾病在放射科檢查發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法 采用Hitachi Presto 4層螺旋CT機(jī)與GE BrightSpeed 16層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，7例層厚3.75 mm，層距3.75mm；4例層厚5 mm，層距5 mm，自肺尖至肺底連續(xù)掃描。增強(qiáng)掃描采用非離子型造影劑碘海醇（300 mgI/ml），100 ml肘靜脈團(tuán)注。2例行CT平掃，9例行CT平掃與增強(qiáng)掃描，重點(diǎn)觀察囊腫在縱隔的分布、囊腫形態(tài)、密度、囊壁、囊腫與心臟大血管接觸面（MCI）。

2 結(jié)果

2.1 囊腫形態(tài)與分布 11例縱隔囊性成熟性畸胎瘤囊腫最大長(zhǎng)徑41.00～131.00 mm，平均64.50 mm。病灶均位于前縱隔，其中2例位于前中上縱隔，3例位于前中縱隔，5例位于前中下縱隔，1例位于前下縱隔。4例位于左側(cè)，6例位于右側(cè)，1例居中。9例呈類圓形，1例呈卵圓形，1例呈半圓形。10例病灶邊緣較光整，1例呈淺分葉狀。

2.2 囊腫密度 7例平掃呈脂肪密度區(qū)。2例為均勻脂肪密度，術(shù)前CT均誤診為脂肪瘤，其中1例CT值約為－140 Hu，囊腫上壁局限性顯著增厚14 mm，并見(jiàn)鈣化點(diǎn)（圖1），術(shù)中囊內(nèi)見(jiàn)膠凍樣液體，內(nèi)有毛發(fā)等組織；1例CT值約為－35 Hu，術(shù)中囊內(nèi)見(jiàn)干酪樣組織。1例為不均勻脂肪密度，有子囊存在，囊中見(jiàn)中度強(qiáng)化的粗大軟組織分隔（圖2）。2例以不均勻脂肪密度為主，邊緣見(jiàn)少許條狀、絮狀軟組織成分（圖3）。2例以液體密度為主，其中1例見(jiàn)灶性分布的脂肪組織（圖4）；1例囊壁見(jiàn)少許弧線狀脂肪組織（圖5）。

2例平掃呈均勻軟組織密度，CT值約為35 Hu，但增強(qiáng)掃描囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化，排除實(shí)質(zhì)性占位（圖6）。2例平掃呈均勻液性密度，CT值約為15 Hu，其中1例增強(qiáng)掃描囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化（圖7），1例囊壁見(jiàn)條狀鈣化（圖8）。2.3 囊壁 5例囊腫整體或局部囊壁較厚（≥3 mm），其中3例為不均勻厚壁（圖3、圖4），2例為局部厚壁（圖1、圖8）。5例囊壁較薄，其中4例囊壁整體顯示，1例囊壁局部顯示。1例囊壁不顯示（圖6）。4例囊內(nèi)未見(jiàn)脂肪密度區(qū)的患者中3例囊壁顯示，1例囊壁極薄而不顯示。4例壁內(nèi)見(jiàn)一處或多處脂肪成分（圖1、圖3）。6例MCI為突出型（圖1～圖5），5例為平坦型（圖6～8），無(wú)凹陷型或灌鑄型。

圖1 患者女，53歲。A.平掃示囊內(nèi)為均勻脂肪密度，CT值約為－140 Hu，后壁內(nèi)見(jiàn)脂肪結(jié)節(jié)（箭）；B.增強(qiáng)掃描矢狀位重建示囊腫上壁局限性顯著增厚，壁內(nèi)見(jiàn)脂肪結(jié)節(jié)（箭）

圖2 患者女，39歲。A.平掃示囊內(nèi)為不均勻脂肪密度，并見(jiàn)子囊（箭）；B.增強(qiáng)掃描囊中見(jiàn)粗大軟組織分隔（箭）

圖3 患者男，20歲。囊內(nèi)以不均勻脂肪密度為主，囊邊緣見(jiàn)少許條狀軟組織成分（箭）。A為平掃，B為增強(qiáng)掃描

圖4 患者男，42歲。液性囊腫內(nèi)見(jiàn)灶性分布的脂肪成分（箭）

圖5 患者女，47歲。囊壁見(jiàn)弧線狀脂肪密度灶（箭）

圖6 患者女，52歲。囊內(nèi)為均勻組織密度，囊壁不顯示，MCI為平坦型（箭）

圖7 患者女，46歲。囊內(nèi)為均勻液性密度，囊壁較厚（箭）

圖8 患者女，59歲。淺分葉狀液性囊腫，囊壁見(jiàn)短條狀鈣化（箭）

3 討論

3.1 縱隔囊性成熟性畸胎瘤的組織發(fā)生、病理特征及臨床表現(xiàn) 胚胎早期第三、四腮弓在中線融合，其原始細(xì)胞在胚胎發(fā)育過(guò)程中隨心、肺、大血管和胸腺一起下降到縱隔內(nèi)，隨著年齡增長(zhǎng)逐漸成為畸胎瘤。因而多數(shù)畸胎瘤位于前縱隔近心包底部，與胸腺殘留組織相連。一般根據(jù)畸胎瘤成熟程度將其分為囊性成熟畸胎瘤、實(shí)性畸胎瘤、未成熟性型畸胎瘤（又稱惡性畸胎瘤）3類[4]。

囊性成熟性畸胎瘤以外胚層發(fā)育而來(lái)的上皮組織為主，含皮脂腺和其他腺體，可以分泌皮脂樣和黏液樣液體使腫瘤呈囊性，病理檢查囊壁為纖維組織，可見(jiàn)鈣化，內(nèi)層似表皮組織，腔內(nèi)富含皮脂樣液體，并常見(jiàn)毛發(fā)、軟骨成分[1,2]。囊性成熟性畸胎瘤最常發(fā)生于性腺尤其是女性卵巢，本組女性患者多于男性，說(shuō)明發(fā)生在縱隔的囊性成熟性畸胎瘤有女性發(fā)病傾向?？v隔囊性成熟性畸胎瘤一般自幼年起病，但生長(zhǎng)隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)[3]。隨著患者年齡的增長(zhǎng)，病灶擴(kuò)大產(chǎn)生壓迫癥狀、并發(fā)感染、包膜破潰時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或終生無(wú)癥狀。本組11例中9例未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，平均發(fā)病年齡高達(dá)45.9歲，無(wú)癥狀比例及發(fā)病年齡均顯著高于其他縱隔畸胎類腫瘤[2,3,5]。

3.2 縱隔囊性成熟性畸胎瘤的CT表現(xiàn) 縱隔畸胎瘤多位于前縱隔，罕見(jiàn)于中、后縱隔[6]。本組均位于前縱隔，11例中3例局限于前中縱隔，7例主體位于或累及前中縱隔，提示前中縱隔是囊性成熟性畸胎瘤好發(fā)部分。文獻(xiàn)報(bào)道縱隔畸胎瘤形態(tài)多呈類圓形或橢圓形[7]，本組11例中9例呈類圓形，這一表現(xiàn)特征在囊性成熟性畸胎瘤與縱隔其他囊性腫塊的鑒別診斷中具有一定意義。

畸胎類腫瘤最突出的特點(diǎn)是瘤灶內(nèi)不同密度的多種組織成分混雜分布，通常包括水樣成分、脂肪組織或液態(tài)脂質(zhì)成分、形態(tài)不同的鈣化或骨化成分，以及形態(tài)、密度不同的軟組織成分。脂-液平面也有相對(duì)診斷特異性，主要見(jiàn)于囊性畸胎瘤，偶見(jiàn)于脂肪瘤伴瘤內(nèi)出血、乳腺積乳囊腫，表明在病灶中同時(shí)有水樣成分和液態(tài)脂質(zhì)成分存在，可隨體位改變而變動(dòng)。囊中囊包括水密度子囊和脂密度子囊，在縱隔畸胎瘤中極具特點(diǎn)，在其他腫瘤中極少見(jiàn)[5]。囊性成熟性畸胎瘤一般不含或僅含少許軟組織成分，或僅有軟組織間隔存在。密度混雜有助于囊性成熟性畸胎瘤的定性診斷[1]。Moeller等[8]研究發(fā)現(xiàn)，縱隔成熟性畸胎瘤中約15%的病灶表現(xiàn)為囊性腫塊而腔內(nèi)無(wú)脂肪或鈣化。本組11例均未見(jiàn)脂-液平面，1例囊壁局部鈣化，1例囊內(nèi)邊緣鈣化，說(shuō)明脂-液平面、鈣化或骨化在縱隔囊性成熟性畸胎瘤的發(fā)生率較低。而發(fā)生在卵巢的囊性成熟性畸胎瘤脂-液平面、鈣化或骨化的出現(xiàn)率可分別高達(dá)50%、83%[9]。本組7例出現(xiàn)脂肪密度，對(duì)囊性成熟性畸胎瘤的診斷最具價(jià)值，但其中2例腔內(nèi)見(jiàn)均勻脂肪密度充填誤診為脂肪瘤。4例腔內(nèi)未見(jiàn)脂肪成分，CT示腔內(nèi)為均勻液性密度，單從內(nèi)容物密度入手診斷困難。

縱隔囊性成熟性畸胎瘤的囊壁大部分顯示清晰，厚度一般在1～5 mm，多為2～3 mm，且不均勻[3,5,10,11]。由于主觀斷定囊壁的厚與薄比較困難，因此，將囊壁大部分顯示清晰的囊腫稱為顯壁囊腫更為客觀[4]。本組11例中，10例囊壁可以顯示，1例囊壁極薄而在CT上不顯示，稱為無(wú)壁囊腫。囊性成熟性畸胎瘤絕大部分表現(xiàn)為顯壁囊腫，本組4例囊內(nèi)缺乏脂肪成分的病灶，3例囊壁可以顯示，有助于診斷。Yamashita等[12]在研究卵巢囊性成熟性畸胎瘤的MRI成像特點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，囊內(nèi)無(wú)脂肪組織的病灶可以通過(guò)聯(lián)合T1WI與梯度回波去相位成像在囊壁內(nèi)尋找脂肪成分確定診斷。本組4例腔內(nèi)及囊壁內(nèi)均未見(jiàn)脂肪成分，4例壁內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪。

MCI在縱隔腫瘤或囊腫的鑒別診斷中具有一定價(jià)值，影響縱隔腫瘤MCI形態(tài)的因素主要有：①腫塊與心臟大血管之間的軟硬度對(duì)比，主要與腫瘤的物理性狀及心臟管壁的厚度有關(guān)；②腫瘤生長(zhǎng)發(fā)育的生物學(xué)特性[12]。陳金城等[13]、蔡春仙等[14]報(bào)道，畸胎類腫瘤無(wú)論實(shí)性還是囊性由于質(zhì)地較硬或是囊壁較厚MCI均表現(xiàn)為突出型。本組11例中，6例MCI為突出型，5例為平坦型，表明近半數(shù)囊腫的硬度與心臟大血管相當(dāng)，提示平坦型也是囊性畸胎瘤MCI的常見(jiàn)形式。

3.3 鑒別診斷 囊性成熟性畸胎瘤首先要與脂肪瘤相鑒別。脂肪瘤是起源于脂肪組織的良性腫瘤，腫瘤周圍可有一層薄的結(jié)締組織包囊，內(nèi)有被結(jié)締組織束分成葉狀的成群的正常脂肪細(xì)胞?？v隔脂肪瘤臨床罕見(jiàn)，包膜菲薄，其內(nèi)脂肪質(zhì)軟，MCI幾乎均為凹陷型，瘤壁內(nèi)亦無(wú)脂肪結(jié)節(jié)；CT值一般在－50 Hu以下[7]，而囊性成熟性畸胎瘤內(nèi)的液態(tài)脂質(zhì)CT值可高達(dá)－10 Hu。

腔內(nèi)無(wú)脂肪組織的囊性成熟性畸胎瘤診斷困難，以下幾個(gè)方面有助于其與其他縱隔囊性腫塊如支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫、囊性淋巴管瘤等相鑒別：①囊性成熟性畸胎瘤一般為顯壁囊腫，囊壁厚度不均勻，而縱隔其他囊性腫塊除并發(fā)感染，囊壁菲薄，不易辨識(shí)；②囊性成熟性畸胎瘤由于囊壁偏厚，形態(tài)較固定，多呈類圓形，而縱隔其他囊性腫塊多呈卵圓形；③囊性成熟性畸胎瘤MCI一般為突出型或平坦型，而縱隔其他囊性腫塊由于質(zhì)軟而與相鄰心臟大血管相互擠壓，MCI多為凹陷型。

總之，縱隔囊性成熟性畸胎瘤好發(fā)于前中縱隔，多見(jiàn)于中年女性，盡管CT上表現(xiàn)復(fù)雜，但當(dāng)縱隔囊性占位表現(xiàn)為囊內(nèi)或囊壁具有脂肪成分、囊壁偏厚并可顯示、MCI為突出型或平坦型時(shí)，應(yīng)考慮囊性成熟性畸胎瘤的可能。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

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CT Diagnosis of Mediastinal Cystic Mature Teratoma

PurposeTo explore the CT features of mediastinal cystic mature teratoma.Materials and MethodsCT images of 11 patients with pathologically confirmed mediastinal cystic mature teratoma were retrospectively analyzed, distribution within mediastinum, shape of cysts, capsule contents density, walls of cysts and mass cardiovascular interface (MCI) were analyzed.ResultsAll the 11 cases were located in the anterior mediastinum, including three cases confined to the anterior mediastinum, seven cases located mainly within or involving the anterior and middle mediastinum, and one case confined to the anterior inferior mediastinum. Nine cases were round, one case was oval, one case was half round. Seven cases with fat ingredients displayed within the lesions, four cases with fat nodules within the cystic walls; ten cases showed as cysts with significant walls; MCI protrude type in six cases and smooth type in five cases. Fat, hair, keratosis, mucus and other ingredients were found in each cavity in surgery and pathology examination.ConclusionCT features of mediastinal cystic mature teratoma are complex and diverse, but with certain characteristics, thus CT is of great significance in the diagnosis and differential diagnosis of mediastinal cystic mature teratoma.

Mediastinal neoplasms; Teratoma; Tomography, spiral computed; Diagnosis, differential

紹興市人民醫(yī)院放射科 浙江紹興 312000

沈訓(xùn)澤

Department of Radiology, Shaoxing People's Hospital, Shaoxing 312000, China

Address Correspondence to: SHEN Xunze

E-mail: shenxunze@163.com

R323.2+2；R455.3

2013-06-22

修回日期：2013-11-18

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第12期：903-906

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 903-906

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.006