孟令峰

腹腔鏡下治療急性膽囊炎的療效及安全性觀察

孟令峰

目的對腹腔鏡下治療急性膽囊炎的療效及安全性進(jìn)行觀察和分析。方法選取106例急性膽囊炎患者，分為腹腔鏡組和開腹組，分別行腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)，對患者進(jìn)行治療，并對比分析兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時間、并發(fā)癥、止痛劑使用情況等。結(jié)果治療時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者為4例，兩組患者相關(guān)指標(biāo)的對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且腹腔鏡組患者的治療效果更為優(yōu)越。兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，主要為膽漏及膽管損傷，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；開腹組另有8例患者為術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%。結(jié)論對于急性膽囊炎的治療，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)更為有效和安全，具有臨床推廣及應(yīng)用的價值。

開腹膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎

對于急性膽囊炎患者的治療，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有較好的效果。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷提高，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)得以降低，明顯促使了適應(yīng)證的提高。然而急性膽囊炎因組織水腫粘連嚴(yán)重，對結(jié)構(gòu)的解剖造成了一定的影響，如果不能采取相應(yīng)措施進(jìn)行及時處理，就會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果發(fā)生[1]。我院選取了106例急性膽囊炎患者，分別對開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的實施進(jìn)行分析，進(jìn)一步表明了腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的優(yōu)越性和安全性，取得了較好的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2007年5月～2010年5月收治的急性膽囊炎患者106例，男48例，女58例；年齡24～73歲，平均年齡51.4歲。臨床表現(xiàn)：急性右上腹疼痛、肌緊張、反跳痛、Murphy征炎性，體溫超過37.5℃；CT及超聲檢查表現(xiàn)為急性膽囊炎，包括膽囊周圍積液、膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚；白細(xì)胞超過10×109/L。隨機將106例急性膽囊炎患者分為開腹組（43例）和腹腔鏡組（63例），對兩組患者的一般情況進(jìn)行對比分析，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法全部患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行手術(shù)操作，同時對CO2氣腹進(jìn)行建立，維持壓力為12mmHg。手術(shù)實施過程中，對患者的生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，術(shù)后實施吸氧、心電監(jiān)護(hù)措施，并在相關(guān)醫(yī)生的囑咐下指導(dǎo)患者進(jìn)行活動。開腹組患者運用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，取右上腹經(jīng)腹直肌切口、右肋緣下斜切口，通過順逆結(jié)合手術(shù)進(jìn)行操作。腹腔鏡組患者依據(jù)四孔法進(jìn)行手術(shù)操作，劍突下為操作孔，并在腹腔鏡下進(jìn)行探查。手術(shù)過程中對膽囊三角情況進(jìn)行充分考慮，如果患者的膽囊張力較大，就要行膽囊穿刺進(jìn)行減壓，膽囊動脈、膽囊管、膽囊三角及膽囊周圍粘連分離，利用鈦夾夾閉，膽囊前壁于肝和膽囊交界處進(jìn)行切除，劍突下孔取出膽囊，通過電凝法進(jìn)行止血，最后使殘余的膽囊后壁黏膜損毀。

1.3 指標(biāo)觀察對患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、住院時間、止痛劑使用情況進(jìn)行觀察和記錄；同時對腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹的病例數(shù)進(jìn)行記錄，分析兩組患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，χ2和t檢驗組間的差異比較，P＜0.05則兩組數(shù)據(jù)差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)狀況分析腹腔鏡組患者中，出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者有4例，手術(shù)成功率93.7%。與開腹組患者相比，在手術(shù)時間、切口長度、住院時間、術(shù)中出血量、止痛劑使用情況等方面，腹腔鏡組患者的治療效果更為優(yōu)越，兩組患者的差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體手術(shù)狀況分析比較見表1。

2.2 并發(fā)癥狀況分析腹腔鏡組患者發(fā)生膽漏、膽管損傷現(xiàn)象的分別有1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；開腹組患者發(fā)生術(shù)后感染的有8例，膽漏、膽管損傷的患者分別為3例和2例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%。兩組患者相比，腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于開腹組。

表1 兩組患者手術(shù)情況的對比

3 討論

3.1 手術(shù)時機的選擇目前，對于腹腔鏡膽囊切除的實施，在膽囊炎急性期內(nèi)進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作是較為有利的治療時機。傳統(tǒng)意義上，發(fā)病3d以上的膽囊炎均為較晚時期的病程。局部存在腫塊，進(jìn)行治療有一定的局限性，在不進(jìn)行手術(shù)治療的情況下，對患者進(jìn)行治療且情況穩(wěn)定者一般可以繼續(xù)進(jìn)行非手術(shù)治療，治療后期可對手術(shù)進(jìn)行擇期選擇；另外，由于Calot三角區(qū)及膽囊周圍具有炎癥發(fā)生，所以在3～6個月后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)則較為安全[2]。然而，膽囊炎發(fā)作造成的影響較為嚴(yán)重，尤其是結(jié)石性膽囊炎發(fā)作之后，多數(shù)患者都要立即通過手術(shù)進(jìn)行治療，采用保守治療不僅消耗大量時間和費用，對于炎癥的控制也不是非常的有效。相關(guān)報道指出，病程超過72h，而小于1周的急性膽囊炎患者，依據(jù)B超等影像學(xué)檢查，可以得知能夠?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)進(jìn)行選擇[3]。為此，膽囊炎急性期不能是膽囊切除術(shù)的禁忌證，必要情況下，在急性期對膽囊切除術(shù)進(jìn)行實施是非常必要的。

3.2 手術(shù)指征①對于膽囊炎患者進(jìn)行積極的抗炎措施，當(dāng)治療超過急性期且炎癥控制效果不良，尤其是結(jié)石性梗阻性膽囊炎在急性炎癥期進(jìn)行抗炎治療效果無效時，應(yīng)對膽囊切除術(shù)進(jìn)行實施，積極進(jìn)行抗炎治療不僅沒有獲得好轉(zhuǎn)，且有加重趨勢現(xiàn)象發(fā)生時立即進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是非常重要的。②膽囊炎癥在短時間內(nèi)容易反復(fù)發(fā)作，過渡至慢性炎癥期比較困難。膽囊炎發(fā)作后，雖然部分患者的炎癥通過相關(guān)措施可以得到有效控制，但飲食控制不當(dāng)?shù)榷喾N原因的影響又會促使膽囊炎反復(fù)發(fā)作，使急性期至慢性期過渡顯得較為困難，所以必須在急性期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。③膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓于膽囊頸管處，容易梗阻膽囊出口，使膽囊充血不斷腫大，有時也會出現(xiàn)膽囊穿孔、化膿性感染等問題，此時選擇抗炎治療并不能獲得較好的治療效果，必須立即切除膽囊才能使炎癥有所緩解。相關(guān)研究表明，正確地對手術(shù)時機選擇，對于合并膽囊結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎患者，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作是十分可行的[4]。

3.3 術(shù)后處理急性期膽囊炎患者的炎癥非常嚴(yán)重，刨面滲出、腹腔粘連對患者病情的影響重大。相關(guān)報道指出，對引流進(jìn)行了常規(guī)的放置，不僅能夠?qū)B液進(jìn)行引流，對于術(shù)后膽漏及出血情況的觀察也非常有利，在治療過程中可取得較好結(jié)果[5]。作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其手術(shù)操作實施的禁忌證不能包括膽囊炎急性期，必須掌握手術(shù)指征，才有利于對患者病情的治療。合并膽囊結(jié)石的患者是急性期膽囊炎中較為嚴(yán)重的一種情況，急性期膽囊水腫非常嚴(yán)重，但仍具有清楚的解剖關(guān)系，進(jìn)行手術(shù)操作不會造成大的手術(shù)損傷，且相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，對腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行實施十分重要。另外，作為單純性膽囊炎，膽囊管狹窄、膽囊息肉、膽道蛔蟲等多為患者的發(fā)病原因。如果膽囊炎患者的炎癥反復(fù)發(fā)作，就要進(jìn)行膽囊切除術(shù)，大多數(shù)患者無結(jié)石嵌頓，能夠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，并可取得較好的治療效果。

本組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者有4例，均為膽管損傷。通常，膽囊管與膽總管粘連，分離較為困難；經(jīng)腹腔鏡探查，得知膽囊與周圍組織粘連十分緊密，持續(xù)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)非常困難；合并嚴(yán)重膽囊萎縮使得膽囊三角區(qū)發(fā)生瘢痕粘連問題；術(shù)中大出血者等狀況發(fā)生時，都應(yīng)采取中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，才能避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。本組病例分析顯示，對于急性膽囊炎患者的治療，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)更為安全和有效，相比于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，其疼痛小、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量小的特點非常突出，能夠使患者的住院時間有所縮短，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有較好的控制作用，值得臨床推廣及應(yīng)用。

[1] 吳玉江.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4)：290-291.

[2] 楊季紅,程樹杰,李靖華.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2011,33(6)：874-876.

[3] 洪明,仝蜀生,潘金國,等.腹腔鏡下中路法膽囊切除術(shù)18例報告[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(7)：432.

[4] 趙明章.經(jīng)腹腔鏡治療急性膽囊炎32例體會[J].臨床合理用藥雜志,201l,4(2)：87-88.

[5] 朱江,辛磊,陸貴民,等.結(jié)石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)286例治療體會[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,31(3)：298.

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