陳 霞 侯振洲
兒童胸膜肺母細胞瘤1例
陳 霞 侯振洲
胸膜肺母細胞瘤;兒童;體層攝影術,X線計算機
患兒女,3歲5個月,因呼吸困難、胸悶、發(fā)熱7 d、加重1 d到河北省兒童醫(yī)院就診。X線檢查示左肺致密,心影右移,左側膈肌顯示不清,右肺內(nèi)帶可見致密影。采用Siemens Somatom Emotion 6行CT掃描,掃描條件:管電壓110 kV,管電流35 mA,層厚6 mm,螺距1.0,平均容積CT劑量指數(shù)2.65 mGy,增強掃描采用非離子型造影劑碘海醇,劑量為2.0 ml/kg,注射速度1.8 ml/s。CT平掃示左側胸腔內(nèi)密度不均勻增高,CT值約21~45 Hu,未見正常充氣肺組織,上下葉支氣管以遠狹窄閉塞,左側胸腔后下部可見弧形液體密度影,氣管及縱隔右移(圖1A),右肺體積縮小。次日靜脈注入造影劑分期增強掃描示左側胸腔內(nèi)見一大小約11.5 cm×8.1 cm×9.0 cm混雜密度腫塊影,上至第一肋水平,下至膈面,與縱隔、胸壁軟組織及受壓不張的肺組織界限不清。腫塊呈不均勻強化,動脈期腫塊下極約T9椎體水平可見一團塊狀較明顯強化,該團塊靜脈期及延遲期密度逐漸降低,三期強化CT值分別約119 Hu、109 Hu、96 Hu(圖1B~D)。腫塊其余實性部分呈不均勻中、重度強化,CT值為70~90 Hu,其內(nèi)可見多發(fā)片狀不規(guī)則無強化區(qū),左側肺組織體積縮小,向肺門處聚集,受壓移位于心臟后緣脊柱前。左肺動脈由肺動脈發(fā)出后緊貼腫塊內(nèi)側緣向左后下方走行,與正常肺組織相連,與腫塊界限較清晰??v隔未見淋巴結腫大。診斷:左側胸腔巨大占位,考慮胸膜肺母細胞瘤可能性大,不排除肺炎性肌母細胞瘤;左側胸腔積液,左肺不張;左側胸腔閉式引流術后改變;右肺膨脹不全。術中見一灰白色腫塊向外凸出,充滿整個胸腔,左肺受壓不張,腫塊大小約15 c m×14 cm×12 cm,包膜不完整,質(zhì)軟;切開縱隔胸膜后,腫塊外觀呈魚肉狀,與周圍組織界限不清,粘連緊密,侵犯壁層胸膜。病理診斷:胸膜肺母細胞瘤(Ⅲ級)(圖1E、F)。
圖1 A.左側胸腔內(nèi)巨大軟組織密度占位(箭),氣管及縱隔右移;B~D.動脈期、靜脈期、延遲期增強掃描,呈不均勻強化,腫塊后下部可見強化團塊(箭),動脈期強化最明顯,延遲期密度逐漸下降;E.左側胸腔內(nèi)腫塊切除,肉眼可見腫塊灰黃色,質(zhì)軟,可見壞死;F.鏡下見瘤細胞形態(tài)多樣,核以梭形、圓形及卵圓形為主,并可見大量瘤巨細胞,瘤組織內(nèi)血管豐富(HE, ×10)
胸膜肺母細胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)又稱兒童型肺母細胞瘤,為器官發(fā)育過程中的肺胚胎性腫瘤,由Manivel于1988年首次報道,是罕見的兒童惡性腫瘤。94%的患兒確診時小于6歲[1],亦有宮內(nèi)胎兒的報道[2]。PPB多發(fā)生在肺周邊或胸膜,臨床表現(xiàn)無特異性,較晚出現(xiàn)呼吸困難等腫瘤壓迫及氣胸、貧血、消瘦等表現(xiàn),故極易誤診。
PPB根據(jù)病理形態(tài)學分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型,PPBⅠ型為含氣的具有細間隔的單純囊腫,良性上皮下可見原始間葉細胞,隨后間葉細胞在細間隔過度生長,形成兼具囊性和實性成分的腫瘤(PPBⅡ型),或完全實性肉瘤樣腫瘤(PPBⅢ型)。張金娥等[3]報道肺母細胞瘤病灶多位于肺周邊胸膜下,臨床癥狀出現(xiàn)較晚,病灶發(fā)現(xiàn)時較大,一般大于5 cm。本例為PPBⅢ型,CT示腫塊直徑大于10 cm,術中見腫塊切除后肺組織膨脹良好。腫塊平掃呈軟組織密度影,與周圍組織界限不清,未見鈣化,增強掃描示腫塊實性部分呈中、重度不均勻強化,其內(nèi)可見不規(guī)則無強化區(qū),增強掃描示腫瘤實性部分呈緩慢、持續(xù)輕至中度強化,延遲7 min掃描密度仍較前增大[4,5]。既往研究[3,6,7]表明腫瘤有豐富的供血血管,實性部分強化明顯,多呈中、重度強化。本例增強表現(xiàn)與上述報道相似,延遲掃描密度較動脈期逐漸降低。
PPBⅢ型需與以下疾病鑒別:①炎性肌纖維母細胞瘤:CT多表現(xiàn)為實性軟組織腫塊,大多邊界清晰,可見斑片狀鈣化;而PPB鈣化少見[4,7]。②Askin瘤:表現(xiàn)為胸壁軟組織腫塊,向胸腔內(nèi)外生長,增強后呈不均勻強化,肋骨多受侵蝕破壞,表現(xiàn)為放射樣瘤骨,可伴胸腔積液,腫塊與肺組織界限欠清晰;而PPB軟組織腫塊跨越胸壁內(nèi)外少見,肋骨破壞少見[7]。③縱隔神經(jīng)母細胞瘤:鈣化多見,增強后中心區(qū)壞死少見。④局限性胸膜間皮瘤:腫塊與胸壁緊貼呈鈍角相交,軟組織腫塊均勻。若年齡較小的兒童出現(xiàn)肺部或胸膜的巨大腫塊時,應考慮PPB的可能,早期診斷有助于提高臨床治療和改善預后。
[1] Hill DA, Williamsgm W, Finkelsteinm J, et al. Significance of histologic type and anaplasia in pleuropulmonary blastoma. Lab Invest, 2006, 86(1): 212-227.
[2] Miniati DN, Chintagumpala M, Langston C, et al. Prenatal presentation and outcome of children with pleuropulmonary blasoma. J Pediatr Surg, 2006, 41(1): 66-71.
[3] 張金娥, 梁長虹, 趙振軍. 肺母細胞瘤的臨床和影像學分析.廣東醫(yī)學, 2005, 26(7): 979-980.
[4] 馮海霞, 練智勇, 盧明花, 等. 成人型肺母細胞瘤臨床及平片、CT診斷. 實用醫(yī)學影像雜志, 2003, 4(4): 194-196.
[5] 李政良, 王亮, 韓峰. 巨大肺母細胞瘤一例報告. 臨床誤診誤治, 2009, 2(3): 90-91.
[6] 文星, 晏正光, 楊洪斌, 等. 肺母細胞瘤1例. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2006, 14(4): 317-318.
[7] 李月考, 時高峰, 王亞寧, 等. 肺母細胞瘤的CT診斷. 實用放射學雜志, 2008, 24(9): 1202-1204.
R734.3;R445.3
2013-03-05
2013-08-21
(責任編輯 張春輝)
河北省兒童醫(yī)院CT科 河北石家莊 050031
侯振洲 E-mail: houzhenzhou@yeah.net
10.3969/j.issn.1005-5185.2013.09.024