摘 要：新醫(yī)改的公布對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展有深刻的影響，也提出了更高的要求，將直接影響未來(lái)公立醫(yī)院的發(fā)展走向。文章結(jié)合新醫(yī)改中關(guān)于公立醫(yī)院的公益性、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)、運(yùn)行機(jī)制等相關(guān)論述，提出公立醫(yī)院在新形勢(shì)下的發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 公益性 補(bǔ)償機(jī)制 醫(yī)療服務(wù) 運(yùn)行機(jī)制

中圖分類號(hào)：F294.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2013）07-024-02

隨著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）以及國(guó)務(wù)院關(guān)于《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期實(shí)施方案（2009-2011年）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）的相繼發(fā)布，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)、任務(wù)、基本框架和政策措施，改革的重點(diǎn)任務(wù)和工作安排已基本確定。{1}在我國(guó)，政府舉辦的各級(jí)各類公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主力軍，也是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)單位中最為重要的一個(gè)資源，其改革的成敗、發(fā)展的好壞，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗具有具有舉足輕重的影響。在《意見(jiàn)》和《實(shí)施方案》中對(duì)公立醫(yī)院改革方向有詳細(xì)論述。筆者根據(jù)《意見(jiàn)》和《實(shí)施方案》中為公立醫(yī)院改革設(shè)定的政策環(huán)境，提出對(duì)公立醫(yī)院在新醫(yī)改形勢(shì)的發(fā)展思路。

一、堅(jiān)持公益性是公立醫(yī)院發(fā)展的前提

1.公立醫(yī)院改革的簡(jiǎn)要回顧。1985年國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》，提出了發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的新思路：鼓勵(lì)多渠道辦醫(yī)；對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行放權(quán)、讓利、搞活，實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策。隨后我國(guó)公立醫(yī)院通過(guò)“放權(quán)讓利、擴(kuò)大自主權(quán)和分配制度改革”，有效調(diào)動(dòng)了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給大幅度增加，緩解了“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和改革的不斷深入，政府衛(wèi)生投入的不足，公立醫(yī)院創(chuàng)收動(dòng)力趨強(qiáng)，居民醫(yī)療費(fèi)用快速上升，“看病難、看病貴”問(wèn)題日漸顯現(xiàn)，日益成為社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題。2003年“SARS”危機(jī)后，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系和公共衛(wèi)生體系存在重大缺陷受到人民關(guān)注。2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告明確指出中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”。此報(bào)告被廣泛解讀為失敗由市場(chǎng)化改革所致，“看病難、看病貴”成為社會(huì)焦點(diǎn)議題，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者而成為眾矢之的。

2.回歸公益性是公立醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。《意見(jiàn)》中一大特色是把“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”作為一種公共產(chǎn)品向全民提供，其核心在于改變醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的營(yíng)利性趨勢(shì)，重新回歸其公益性的定位。新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任和主導(dǎo)作用，作為公立醫(yī)院必然要摒棄市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)模式，回歸公益屬性，帶頭為國(guó)民提供基本的醫(yī)療保健服務(wù)。公立醫(yī)院的主要職能是以醫(yī)療救治為中心，向社會(huì)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育，維護(hù)公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性。公立醫(yī)院的公益性主要體現(xiàn)在要起到一種“國(guó)家安全網(wǎng)”的作用，保證病人不會(huì)因?yàn)橹Ц赌芰Χ貌坏椒?wù)。為此，公立醫(yī)院應(yīng)把保護(hù)公共健康安全作為主要責(zé)任，把保護(hù)弱勢(shì)人口的健康而非營(yíng)利作為主要目的，是政府實(shí)現(xiàn)再次分配的手段和途徑，公立醫(yī)院的公益性主要以政府的投入為實(shí)現(xiàn)的保障。

二、完善政府補(bǔ)償機(jī)制是公立醫(yī)院發(fā)展的重要保障

1.公立醫(yī)院投入機(jī)制的變化。黨的十一屆三中全會(huì)以來(lái)，在改革開(kāi)放政策的指引下，醫(yī)院在籌資來(lái)源、領(lǐng)導(dǎo)管理體制、財(cái)務(wù)管理、職工獎(jiǎng)金等方面不斷發(fā)生變化，就是逐步從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向商品經(jīng)濟(jì)又向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過(guò)渡，使公立醫(yī)院從純福利型轉(zhuǎn)變?yōu)檎＠再|(zhì)的公益性事業(yè)單位。從政府唯一撥款轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗲蓝嘈问睫k醫(yī)，上世紀(jì)80年代末國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行了“全額管理，差額（定額、定項(xiàng)）補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的預(yù)算管理制度；90年代末國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“核定收支，定額或定項(xiàng)補(bǔ)助，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的預(yù)算管理辦法，改變了長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)公立醫(yī)院的全額管理為核定收支，取消了差額補(bǔ)助的辦法。隨著政府投入的減少，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院為出現(xiàn)了營(yíng)利化經(jīng)營(yíng)趨勢(shì)，逐漸形成了追逐利潤(rùn)、以藥養(yǎng)醫(yī)的不合理體制。

2.完善政府補(bǔ)償機(jī)制，弱化公立醫(yī)院營(yíng)利動(dòng)機(jī)。《意見(jiàn)》中首次把首次把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為由政府向全體國(guó)民提供的“公共產(chǎn)品”提出，是新醫(yī)改“核心價(jià)值”的核心表述，也表明政府認(rèn)識(shí)到以“泛市場(chǎng)化”為取向的“舊醫(yī)改”之“惡”，強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的回歸，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正。所謂公共產(chǎn)品是指非競(jìng)爭(zhēng)性的和非排他性的貨物。鑒于公共產(chǎn)品規(guī)模效益大、初始投資量大的特點(diǎn)，一般由政府或其他公共部門提供。{2}《意見(jiàn)》中提到“堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”、“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局?！笨梢钥闯?，在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，公立醫(yī)院仍然是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。《意見(jiàn)》中指出，“落實(shí)公立醫(yī)院政府補(bǔ)助政策。逐步加大政府投入，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對(duì)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制?！币虼?，政府在要求公立醫(yī)院堅(jiān)持公益屬性的同時(shí)，必須完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，來(lái)弱化公立醫(yī)院營(yíng)利動(dòng)機(jī)問(wèn)題。落實(shí)公立醫(yī)院政府補(bǔ)償機(jī)制，一個(gè)很重要的含義就是收入再分配，國(guó)家用財(cái)政包攬公立醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備投入等等費(fèi)用，將服務(wù)價(jià)格降下來(lái)，減少公立醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程的成本。從制度的角度來(lái)看，補(bǔ)償機(jī)制的到位就是要弱化公立醫(yī)院營(yíng)利動(dòng)機(jī)，這是和財(cái)政體制、付費(fèi)機(jī)制緊密相聯(lián)系在一起的問(wèn)題?？傊?，政府職能的轉(zhuǎn)變、責(zé)任的回歸，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的到位，將從根本上弱化公立醫(yī)院的營(yíng)利動(dòng)機(jī)，為解決群眾看病看、看病貴問(wèn)題打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是公立醫(yī)院發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力

在《實(shí)施方案》中提出“逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，“推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣”，這是我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的重大改革。表明政府徹底改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的發(fā)展模式，對(duì)于公立醫(yī)院而言，服務(wù)收費(fèi)將是除財(cái)政補(bǔ)助之外的第二收入來(lái)源。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低、好壞，對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展將有決定性的影響。

醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療和服務(wù)的有機(jī)融合，特指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)行為，是醫(yī)療活動(dòng)的重要載體和外在形式，具有兩重性特點(diǎn)。一方面，醫(yī)療服務(wù)包含疾病診斷、治療過(guò)程職業(yè)技術(shù)過(guò)程；另一方面，醫(yī)療服務(wù)又包含滿足人類生理和心理素質(zhì)需要的服務(wù)過(guò)程。{3}相對(duì)來(lái)說(shuō)，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量時(shí)往往較為關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)方面，而患者則更重視醫(yī)院、醫(yī)療服務(wù)中的人際關(guān)系。{4}因此，公立醫(yī)院要想在新醫(yī)改方針的指引下，堅(jiān)持公益本色，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，并在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于不敗之地，必須將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高放在醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的高度。主要包括兩個(gè)方面內(nèi)容：一是技術(shù)層面。公立醫(yī)院要加大科技創(chuàng)新的支持力度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，嚴(yán)格質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)作為一個(gè)不間斷的過(guò)程，這也是醫(yī)院質(zhì)量管理的精髓。二是服務(wù)層面。公立醫(yī)院要提高醫(yī)療服務(wù)水平，用溫馨周到的服務(wù)去贏得患者的信任，注重和患者的溝通，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

四、規(guī)范運(yùn)行機(jī)制是公立醫(yī)院發(fā)展的重要一環(huán)

1.規(guī)范公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的必要性。《意見(jiàn)》中指出要建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。深化運(yùn)行機(jī)制改革，建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制。公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制包括外部環(huán)境條件和內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制。外部環(huán)境的變化，促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制的改革與創(chuàng)新，也促進(jìn)了公立醫(yī)院管理理論和方法的創(chuàng)新。當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院由于政事不分、機(jī)制僵化、運(yùn)行效率不高，長(zhǎng)期積累的體制性矛盾和結(jié)構(gòu)性矛盾日益突出，對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。新的發(fā)展形勢(shì)客觀上要求公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理，建立優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、集約化的科學(xué)管理模式。因此改革創(chuàng)新公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，探索符合我國(guó)國(guó)情，適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，滿足人民群眾享受優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)需求，建立有責(zé)任、有約束，既有競(jìng)爭(zhēng)，又有活力的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，已是當(dāng)務(wù)之急。

2.公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革與創(chuàng)新?？傊?，現(xiàn)行公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是在高度計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制上建立起來(lái)的，政事不分、機(jī)制僵化、效率低下，長(zhǎng)期日積月累的體制性矛盾和結(jié)構(gòu)性矛盾日趨突出，存在一些難以回避的困難和問(wèn)題，已不能適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民群眾日益增長(zhǎng)的對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革與創(chuàng)新的要求和目標(biāo)是：擴(kuò)大公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的自主權(quán)，實(shí)行公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的自主管理，建立健全內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，建立起有責(zé)任、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的運(yùn)行機(jī)制。{5}在新醫(yī)改方針指引下，與時(shí)俱進(jìn)，探索我國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制的改革與創(chuàng)新，探索適合我國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，建立適合我國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的必由之路。

五、形成多元化辦醫(yī)格局是公立醫(yī)院發(fā)展的外在動(dòng)力

《意見(jiàn)》中指出“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”，“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局?！彪S著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步建立和完善，原有的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的外部環(huán)境發(fā)生著急劇的變化，私人資本和海外資本對(duì)于投資于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域表現(xiàn)出越來(lái)越大的興趣，外部環(huán)境中不確定和難以預(yù)測(cè)的因素會(huì)越來(lái)越多，多元化辦醫(yī)的格局也正在逐步形成，公立醫(yī)院也面臨著越來(lái)越大的競(jìng)爭(zhēng)壓力。

在就醫(yī)體制上，要求逐步打破和取消公立醫(yī)院分割的模式，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇性越來(lái)越強(qiáng)，公立醫(yī)院在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度、價(jià)格、信譽(yù)等方面的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈。同時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下人才的流動(dòng)性，對(duì)公立醫(yī)院的用人機(jī)制、分配和激勵(lì)機(jī)制都提出了更高要求。根據(jù)波特的理論（如圖2所示），公立醫(yī)院必須把握變化的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、技術(shù)環(huán)境，根據(jù)自身的特點(diǎn)，確定戰(zhàn)略目標(biāo)和方向、自己的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，如果還沿用以前的固有的、僵化的管理模式，必將在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。

面臨外部環(huán)境的巨大變化，公立醫(yī)院要積極面對(duì)同類別公立醫(yī)院及非公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，以外界的壓力來(lái)推動(dòng)自身的優(yōu)化改革，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、運(yùn)行成本的降低。當(dāng)然，最終的落腳點(diǎn)仍是公立醫(yī)院公益性的回歸，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的提供，人民群眾看病難、看病貴問(wèn)題的有效解決。

六、結(jié)束語(yǔ)

新醫(yī)改方案中還提出落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，研究探索注冊(cè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等新形式，這都對(duì)公立醫(yī)院的科學(xué)管理提出了更高的要求，對(duì)公立醫(yī)院而言既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)?？傊嘈庞悬h中央、國(guó)務(wù)院的大力支持，公立醫(yī)院的良性發(fā)展將在國(guó)家醫(yī)改方針政策逐步貫徹實(shí)施中穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)，也為國(guó)家宏觀衛(wèi)生政策方針的最終實(shí)現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，為中國(guó)特色衛(wèi)生事業(yè)盡快實(shí)現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療服務(wù)的宏偉目標(biāo)作出自己的貢獻(xiàn)。

[基金項(xiàng)目：河南省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：122400430015和132400410106。]

注釋：

{1}張茅.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，盡快實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[J].求是，2009（8）：14-17

{2}陳振明.公共管理學(xué)——一種不同于傳統(tǒng)行政學(xué)的研究途徑（第二版）[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2003：6

{3}易利華.醫(yī)院經(jīng)營(yíng)新論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

{4}陳潔.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005

{5}蔣祥虎.公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革創(chuàng)新研究[M].北京：中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2005

（作者簡(jiǎn)介：閆生方，碩士研究生，經(jīng)濟(jì)師，主要研究方向：公共政策，醫(yī)院管理，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革研究；工作單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052）

（責(zé)編：若佳）