公立醫(yī)院改革是中國(guó)新醫(yī)改的重點(diǎn)之一。在過(guò)去的若干年，公立醫(yī)院改革總體來(lái)說(shuō)步履維艱，實(shí)質(zhì)性的制度變革尚未展開(kāi)。同時(shí)，很多地方對(duì)改革的方向和重點(diǎn)并不清楚，要么以“政府輸血”（增加投入）簡(jiǎn)單應(yīng)付，要么以非制度變革的措施來(lái)充當(dāng)改革，要么在改革的路徑選擇上左右搖擺、舉棋不定。

“政事不分”的公立醫(yī)院

公立醫(yī)院在世界各國(guó)都大量存在。在世界范圍內(nèi)，公立醫(yī)院與政府的關(guān)系至少有三種模式：（1）公立醫(yī)院是政府的預(yù)算單位，其運(yùn)營(yíng)完全受政府控制；（2）公立醫(yī)院隸屬于政府行政部門(mén)，但卻擁有日常運(yùn)營(yíng)管理（尤其是財(cái)務(wù)管理）的自主權(quán)；（3）公立醫(yī)院是獨(dú)立的法人組織，完全獨(dú)立于政府運(yùn)作，而政府只是通過(guò)參與其理事會(huì)的戰(zhàn)略管理來(lái)施加影響。目前，在全球性公共管理改革的大潮中，第一種模式已經(jīng)淡出，只在某些特殊地區(qū)（例如人口稀少的地區(qū)）或特殊的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域（例如精神病防治等）依然適用。

而在中國(guó)，公立醫(yī)院是所謂“事業(yè)單位”，即組織和制度架構(gòu)具有高度行政化的特征。所有事業(yè)單位均按照行政等級(jí)體系的制度架構(gòu)組織起來(lái)。有關(guān)任務(wù)以政府文件的形式通過(guò)行政部門(mén)逐級(jí)下達(dá)。行政化單位體制的最大特色就是政府機(jī)構(gòu)與服務(wù)提供者不分，即“政事不分”。

同企業(yè)單位類似，很多事業(yè)單位在改革開(kāi)放以后開(kāi)始擁有了某種自主性，尤其擁有了一定的財(cái)務(wù)自主權(quán)以及與之相關(guān)的物品采購(gòu)權(quán)和處置權(quán)。然而，財(cái)務(wù)自主性的擴(kuò)大，并不意味著行政協(xié)調(diào)機(jī)制的主導(dǎo)性有所降低。這一“改革”，與其說(shuō)是政府行政放權(quán)的結(jié)果，不如說(shuō)是政府推卸財(cái)務(wù)責(zé)任的后果。政府在不增加公共服務(wù)籌資責(zé)任的前提下，允許包括公立醫(yī)院在內(nèi)的事業(yè)單位通過(guò)提供服務(wù)來(lái)向服務(wù)受益者收費(fèi)，由此很多事業(yè)單位走上了某種“市場(chǎng)化”的道路。

“偽市場(chǎng)化”定價(jià)體制的困局

在醫(yī)療領(lǐng)域，政府允許公立醫(yī)院通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)和出售藥品來(lái)收費(fèi)，看起來(lái)公立醫(yī)院走上了“市場(chǎng)化”的道路。然而，這種“市場(chǎng)化”是一種“行政型市場(chǎng)化”的狀態(tài)，因?yàn)楣⑨t(yī)院的主要收入來(lái)源是收費(fèi)；但其運(yùn)營(yíng)的方方面面都受到行政協(xié)調(diào)機(jī)制的左右。

在官方統(tǒng)計(jì)上，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)被稱為“業(yè)務(wù)收入”。長(zhǎng)期以來(lái)，業(yè)務(wù)收入占公立醫(yī)院總收入的九成以上；與此對(duì)照，政府撥款顯得無(wú)足輕重。

然而，中國(guó)公立醫(yī)院的“市場(chǎng)化”，是受到行政化體制嚴(yán)重制約的“市場(chǎng)化”。關(guān)鍵在于，作為事業(yè)單位，公立醫(yī)院隸屬于一個(gè)個(gè)龐大的行政等級(jí)體系，其運(yùn)營(yíng)在很大程度上受到行政力量的左右。

諸多政府部門(mén)經(jīng)常參與到公立醫(yī)院的管理決策之中。具體而言，在組織上，絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門(mén)的下屬機(jī)構(gòu)。在財(cái)務(wù)上，資本投入都必須由所在行政體系中的衛(wèi)生、財(cái)政和發(fā)改委等多部門(mén)審批。在價(jià)格上，上萬(wàn)種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品以及上千種醫(yī)療耗材和器械的價(jià)格，都由物價(jià)部門(mén)決定。很顯然，這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的遺產(chǎn)。

由于定價(jià)體制的行政化特性，定價(jià)行為往往很難充分體現(xiàn)特定服務(wù)或物品的市場(chǎng)價(jià)值。行政部門(mén)希望眾多關(guān)涉民生的服務(wù)或物品保持低價(jià)，以便維持公共服務(wù)的“公益性”。在這種行政力量的影響下，眾多久已存在的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，尤其是勞動(dòng)密集型項(xiàng)目（如護(hù)理服務(wù)收費(fèi)），價(jià)格水平偏低。而新出現(xiàn)的服務(wù)或物品（例如藥品或耗材），則有望獲得較高的定價(jià)。

隨著醫(yī)療服務(wù)中人力成本的提高，公立醫(yī)院中一般性醫(yī)療服務(wù)（包括護(hù)理服務(wù)、藥事服務(wù)）普遍收不抵支。因此，公立醫(yī)院只能通過(guò)藥品出售、或使用高價(jià)耗材獲得盈余以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的虧空，造成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局。其結(jié)果就是藥費(fèi)高昂，使患者和醫(yī)療保障體系都不堪重負(fù)，對(duì)病人健康也造成負(fù)面影響。

政府轉(zhuǎn)型舉棋不定

既然公立醫(yī)院的現(xiàn)狀是行政型市場(chǎng)化，那么其變革之路有兩條：其一是再行政化，即推進(jìn)非市場(chǎng)化，并將涉及到資源配置的各項(xiàng)權(quán)力從各個(gè)政府部門(mén)集中到衛(wèi)生行政部門(mén)手中，使之對(duì)公立醫(yī)院的籌資、支付、運(yùn)行、評(píng)估和獎(jiǎng)懲實(shí)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理；其二是去行政化，即推進(jìn)政府轉(zhuǎn)型，讓公立醫(yī)院成為真正的獨(dú)立法人，并在全民醫(yī)療保險(xiǎn)所造就的新型市場(chǎng)環(huán)境下，讓公立醫(yī)院自主選擇適宜自身情況的競(jìng)爭(zhēng)策略。

總體來(lái)說(shuō)，國(guó)家新醫(yī)改方案認(rèn)可了后一種改革思路。這一思路在2010年由五個(gè)部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中也有一定體現(xiàn)。但行政化的管理理念，卻依然殘留。

公立醫(yī)院改革的走向是關(guān)涉到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系改革能否推進(jìn)的大問(wèn)題，也是涉及所謂“政府轉(zhuǎn)型”方向的大問(wèn)題。這兩種改革思路具體體現(xiàn)在五個(gè)重要的制度選擇上：

首先，衛(wèi)生行政部門(mén)的職能該如何定位？具體而言，衛(wèi)生行政部門(mén)究竟應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)全行業(yè)的監(jiān)管者還是某些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政主管？

第二，公立醫(yī)院的“理事會(huì)+監(jiān)事會(huì)”制度是否應(yīng)該建立以及如何建立？

第三，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼是否應(yīng)該成為公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源？相應(yīng)地，政府補(bǔ)貼是否應(yīng)該增加以及如何增加？

第四，公立醫(yī)院的人事制度，是通過(guò)走向全員勞動(dòng)合同制來(lái)落實(shí)醫(yī)院的用人自主權(quán)，還是強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)院職工的編制管理？

第五，究竟是推進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的契約化談判機(jī)制，從而推進(jìn)醫(yī)保支付醫(yī)療服務(wù)，還是維持甚至強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院的價(jià)格管制？

在實(shí)踐中，很多地方政府推出的公立醫(yī)院改革方案都在上述選擇之間搖擺。在上述的五個(gè)方面，很多地方往往是在某一兩個(gè)方面推出少許去行政化的舉措，但在另外一些方面又強(qiáng)化了原有的行政化格局。正是在這種情況下，社會(huì)各界出現(xiàn)了一種新的聲音，即中國(guó)新醫(yī)改需要重構(gòu)“頂層設(shè)計(jì)”。

無(wú)論是就新醫(yī)改的整體方向和路徑，還是公立醫(yī)院改革，核心問(wèn)題在于政府轉(zhuǎn)型。首先，衛(wèi)生行政部門(mén)與各類醫(yī)院脫離上下級(jí)行政關(guān)系，從而成為醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域全行業(yè)的監(jiān)管者；其次，政府應(yīng)從財(cái)政撥款者到服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者，即政府通過(guò)全民醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)公共財(cái)政購(gòu)買(mǎi)公共衛(wèi)生服務(wù)；第三，政府應(yīng)從市場(chǎng)參與者到資源配置者，即政府在市場(chǎng)機(jī)制難以發(fā)揮作用的地區(qū)（例如山區(qū)、海島、偏遠(yuǎn)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的農(nóng)村地區(qū)等）和領(lǐng)域（例如傳染病、罕見(jiàn)病、精神病、職業(yè)病防治等），仍將扮演彌補(bǔ)市場(chǎng)不足、矯正市場(chǎng)失靈的角色。

市場(chǎng)可以干好的就應(yīng)該讓市場(chǎng)發(fā)揮作用，社會(huì)可以干好的就應(yīng)該讓社會(huì)發(fā)揮作用，這已經(jīng)成為政府轉(zhuǎn)型的共識(shí)性原則。唯有將這一共識(shí)不折不扣地在新醫(yī)改中落實(shí)，公立醫(yī)院的改革才能走上坦途。