冼宙寧

[摘要] 目的 探討慢性咳嗽的臨床病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，為臨床治療慢性咳嗽提供實踐依據(jù)。 方法 對番禺區(qū)中醫(yī)院2010年5月～2011年9月收治的86例慢性咳嗽患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析臨床病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，觀察治療效果。 結(jié)果 引起慢性咳嗽的病因較多，常見的包括CVA、PNDs、EB、GERC，臨床可結(jié)合病史、臨床癥狀、體征及各項實驗室檢查進(jìn)行確診。經(jīng)上述治療，本組咳嗽癥狀完全消失者52例，明顯改善者27例，無效者7例，總有效率為91.9%。 結(jié)論 慢性咳嗽病因復(fù)雜，針對病因給予對癥治療可顯著改善咳嗽癥狀。

[關(guān)鍵詞] 慢性咳嗽；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-185-02

臨床上咳嗽是內(nèi)科患者最為常見的臨床癥狀，由于引起咳嗽的病因繁多，且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽，治療起來往往十分棘手。這些患者容易被臨床醫(yī)生忽視，很多患者長期被誤診為急、慢性支氣管炎，給予大量抗生素治療，結(jié)果不理想[1]。針對慢性咳嗽臨床診斷困難、治療棘手的問題，本研究回顧性分析本院近年來收治的86例慢性咳嗽患者的臨床資料，對引起慢性咳嗽的病因、臨床表現(xiàn)、診斷治療及治療結(jié)果各方面進(jìn)行分析，以期對臨床工作有所幫助，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究86例患者均為醫(yī)院2010年5月～2011年9月收治的慢性咳嗽患者，符合慢性咳嗽臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)即：咳嗽時間超過8周，以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，胸部X線檢查無明顯異常，排除心肺器質(zhì)性病變。86例患者中男47例，女39例；年齡23～68歲，平均（37.6±4.5）歲；病程11周～7年，平均（2.1±0.9）年。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組所有患者均以持續(xù)性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可為刺激性比較劇烈的咳嗽，也可為慢性刺激性咳嗽，陣發(fā)性痙攣性咳嗽，36例患者伴有少許黏痰，16例患者夜間咳嗽加重，感冒、冷空氣、灰塵、油煙、異味、講話等容易誘發(fā)或加重咳嗽；9例患者伴有咽喉部滴流感、口咽黏液附著、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等；5例患者伴有胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等，咳嗽發(fā)生與體位有一定關(guān)系。3例患者伴有氣短、呼吸困難、發(fā)熱，2例患者伴有血痰。大多數(shù)患者均無明顯肺部陽性體征。

1.3 慢性咳嗽診斷程序

由于咳嗽感受器不僅存在于咽喉、氣管、支氣管等呼吸系統(tǒng)部位，食管、副鼻竇、外耳道、胸膜、心包等部位也有咳嗽感受器的分布，因此上述系統(tǒng)或部位的病變均可能產(chǎn)生咳嗽癥狀。本研究根據(jù)Irwin提出的慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序進(jìn)行診斷，主要包括[2]：（1）病史和查體，不僅要注意呼吸系統(tǒng)的情況，還要注意消化系統(tǒng)、耳鼻咽喉系統(tǒng)的病史詢問和查體。（2）胸片檢查。（3）肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗。（4）副鼻竇照片、鼻咽鏡檢查。（5）支氣管鏡檢查。（6）24 h食管pH值監(jiān)測。（7）針對病因進(jìn)行治療，治療有效后明確診斷。

1.4 慢性咳嗽病因

本研究患者病因診斷主要包括：咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合征（PNDs）、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃-食管反流性咳嗽（GERC）及其他慢性咳嗽。各個病因所占比例見表1。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）CVA 常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效，支氣管擴(kuò)張劑

可以有效緩解咳嗽癥狀，肺通氣功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷CVA的關(guān)鍵方法，患者支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率≥20%。（2）PNDs 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽最為嚴(yán)重，夜間咳嗽減少；鼻后滴漏和（或）咽后壁黏液附著感；檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣變；給予鼻炎治療后癥狀緩解[3]。（3）EB 主要表現(xiàn)為刺激性干咳，可伴有少量黏痰；肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測為陰性，PEF日間變異率正常；痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例≥0.03。（4）GERC 患者咳嗽主要發(fā)生于日間；對24 h食管pH值監(jiān)測發(fā)現(xiàn)Demeester積分≥12.70，和（或）SAP≥75%；給予抗反流性藥物治療后癥狀明顯減輕[4]。（5）其他類型的慢性咳嗽還包括AC、ACEI誘發(fā)的咳嗽或心理性咳嗽等。

1.6 治療方法

（1）CVA 避免和消除引起CVA的變應(yīng)原或其他非特異性因素。臨床給予糖皮質(zhì)激素、β受體激動劑、茶堿類藥物、抗膽堿藥物、抗過敏和穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜類藥物等。對于激素抵抗患者適當(dāng)給予免疫抑制劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿類藥物、長效β受體激動劑等治療[5]。（2）PNDs 避免誘發(fā)因素、抑制炎癥反應(yīng)和減少分泌物、控制感染和糾正結(jié)構(gòu)異常。常給予第一代抗組胺藥物和鼻黏膜消腫劑聯(lián)合治療。（3）EB 糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療EB的唯一有效藥物。一般給予吸入皮質(zhì)激素如布地奈德干粉劑每次200～400μg，每日2次；治療2～3周起效，4周后咳嗽癥狀才能得到明顯改善。初始治療時根據(jù)患者病情需要選擇使用口服強(qiáng)的松10～30 mg連續(xù)7～10 d。（4）GERC 積極治療原發(fā)性疾病，減少反流發(fā)生或改變反流物的化學(xué)特征。幫助患者改變不良的生活習(xí)慣，如進(jìn)餐后不宜立即臥床，避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、濃茶、煙酒等，尤其睡前2 h避免進(jìn)食，給予質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療，給予促胃動力藥物加強(qiáng)胃排空，積極治療胃或十二指腸炎癥、潰瘍、幽門螺桿菌感染等基礎(chǔ)疾病。（5）其他 AC給予抗組胺藥物治療，必要時給予短期吸入糖皮質(zhì)激素；ACEI誘發(fā)咳嗽給予停藥，或換其他藥物治療；心理性咳嗽給予暗示療法，可短期內(nèi)應(yīng)用止咳藥物輔助治療，如嚴(yán)重者加用抗焦慮藥物。

2 結(jié)果

本組86例患者均根據(jù)病因治療，連續(xù)治療8周后觀察療效，結(jié)果咳嗽癥狀完全消失者52例，明顯改善者27例，無效者7例，總有效率為91.9%。未治愈病例包括CVA 2例，PNDs 2例，EB 1例，GERC 1例，AC 1例。

3 討論

咳嗽是人體的一種保護(hù)性反射動作，其能夠?qū)⒑粑纼?nèi)異物或分泌物排出體外。另外，咳嗽也是一種病理性反應(yīng)，是呼吸道疾病的常見癥狀。隨著近年來空氣污染加重、飲食結(jié)構(gòu)不合理、并發(fā)疾病較多等因素影響，導(dǎo)致慢性咳嗽的病因越來越多[6]。由于臨床醫(yī)生診斷不謹(jǐn)慎或過于依賴經(jīng)驗診斷，導(dǎo)致部分慢性咳嗽患者得不到確診，而應(yīng)用抗生素等治療并不能取得良好效果。這時候我們應(yīng)該針對慢性咳嗽的真實病因進(jìn)行對癥治療，本研究86例慢性咳嗽患者以咳嗽變異性哮喘最為多見，其次為鼻后滴漏綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃-食管反流性咳嗽及其他原因慢性咳嗽。而這些疾病的臨床診斷往往依靠實驗室輔助檢查，如胸片、肺功能檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查、24 h食管pH值監(jiān)測等，這說明臨床工作者應(yīng)重視實驗室輔助檢查的作用，對癥狀、體征不足以明確診斷的慢性咳嗽病例應(yīng)積極進(jìn)行實驗室輔助檢查，以排除其他可能引起慢性咳嗽的原因，進(jìn)一步確診而得到有效治療。在治療方法方面，避免和消除相關(guān)咳嗽的誘發(fā)因素是最基礎(chǔ)的治療方法，由于現(xiàn)在許多原發(fā)性咳嗽具有誘因及致敏原，而引起咳嗽的病理過程多涉及免疫變態(tài)性反應(yīng)，這就使得臨床治療不應(yīng)見咳治咳，而應(yīng)該從更深層面認(rèn)識到咳嗽的發(fā)生原因及致病機(jī)制，從而制定有效的治療方案，這樣才能夠提高臨床治療效果。臨床常用的治療咳嗽的藥物包括激素類、β受體激動劑、茶堿類藥物、抗膽堿藥物、抗過敏和穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜類藥物等，對于伴有心理障礙的患者還應(yīng)給予精神類藥物及心理暗示治療，以積極改善患者咳嗽癥狀、促進(jìn)康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李亞青.新疆喀什地區(qū)慢性咳嗽患者病因分析及療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（9）：1518-1519.

[2] 米彥芳，耿曼英.169例上氣道咳嗽綜合征的治療體會[J].中國實用醫(yī)刊，2012，39（19）：72-74.

[3] 許智華.兒童鼻后滴漏所致慢性咳嗽臨床診療分析[J].中國藥物與臨床，2012，12（8）：1062-1063.

[4] 鄒娜.小兒慢性咳嗽病因分析與臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（22）：129-130.

[5] 劉艷玲.成人慢性咳嗽常見病因分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2012，25（6）：241-242.

[6] 趙國厚，袁開芬.病因不明慢性咳嗽268例診治結(jié)果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，31（15）：68-70.

（收稿日期：2013-01-10）