秦國喜

[摘要] 目的 探討老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床特點和治療措施，為老年急性胃十二指腸穿孔臨床診治提供依據(jù)。 方法 回顧性分析武昌醫(yī)院從2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床資料。結(jié)果 62例患者中20例患者進行保守治療，治愈率為70.00%，42例患者進行手術(shù)治療，治愈率為92.86%，保守治療的臨床療效明顯低于手術(shù)治療。42例手術(shù)患者中有12例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為28.57%。 結(jié)論 老年急性胃十二指腸穿孔患者臨床特征不典型，易誤診，并發(fā)疾病和術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高。早期正確診斷十分重要，手術(shù)治療是主要治療方法，保守治療過程中要嚴密觀察患者病情，預防并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率。

[關(guān)鍵詞] 老年人；胃十二指腸穿孔；臨床分析

[中圖分類號] R573.1；R574.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）05-183-03

急性胃十二指腸穿孔是臨床常見的急腹癥[1]，發(fā)病迅猛，變化多端，若延緩診治，會由于腹膜炎的持續(xù)發(fā)展而嚴重危及生命。因此，早期、及時、正確診治十分重要。我國人口老齡化日趨明顯，隨著生活水平提高，人類飲食結(jié)構(gòu)和習慣發(fā)生改變，導致臨床上老年急性胃十二指腸穿孔患者就診率逐年升高。與青壯年患者相比，老年人體質(zhì)弱，常合并其他疾病，造成胃十二指腸穿孔發(fā)生之后的癥狀和體征不典型，易誤診，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高。本研究回顧性分析醫(yī)院從2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床特點和治療方法，為老年急性胃十二指腸穿孔臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院從2010年2月～2011年8月收治的62例老年急性胃十二指腸穿孔患者，均經(jīng)過手術(shù)和病理診斷確診。其中男44例，女18例，男女比例為2.4 ∶ 1；年齡57～79歲，平均（65.00±1.13）歲；急性胃潰瘍穿孔40例，急性十二指腸穿孔22例；發(fā)病時間1～72 h不等；經(jīng)過病理診斷穿孔直徑≤1 cm的患者36例，1～2 cm 18例，>2 cm 8例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者在就診時均表現(xiàn)為不同程度的腹痛，其中突發(fā)刀割樣劇痛患者48例，疼痛不明顯患者14例；彌漫性腹膜炎板狀腹患者46例，局部腹膜炎患者16例；既往有潰瘍病史患者52例。X線檢查顯示膈下游離氣體患者47例。體溫>38℃患者28例，白細胞計數(shù)≤10×109/L患者35例，惡心嘔吐患者34例，水電解質(zhì)紊亂患者22例，休克患者7例。

1.3 并發(fā)疾病

62例患者中并發(fā)一種或一種以上疾病者53例，其中高血壓14例，冠心病9例，慢性支氣管炎20例，糖尿病8例，肝硬化2例。

1.4 治療措施

根據(jù)患者不同的臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果進行相應(yīng)的個體化綜合治療。

1.4.1 保守治療 患者采取半坐臥位，禁食，并且持續(xù)胃腸減壓；輸液糾正水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素和常規(guī)抗?jié)兯幬镏委煛?2例患者中采取保守治療20例。

1.4.2 手術(shù)治療 手術(shù)方式包括單純穿孔修補術(shù)和胃大部切除術(shù)。對于穿孔時間短，未合并嚴重疾病的患者采用胃大部切除術(shù)；對于穿孔時間長，機體狀況較差，腹腔污染嚴重或合并嚴重疾病的患者采用單純穿孔修補術(shù)。

62例患者中采取手術(shù)治療42例，其中單純穿孔修補術(shù)占45.24%（19/42），胃大部切除術(shù)占54.76%（23/42），手術(shù)之后患者要進行常規(guī)抗?jié)兯幬镏委熀蜖I養(yǎng)支持治療。

1.4.3 合并疾病治療 62患者中有53例合并一種或一種以上疾病，在保守治療和圍手術(shù)期，針對相應(yīng)合并癥給予相關(guān)藥物治療。14例高血壓患者要積極給予降壓藥物；9例冠心病患者給予活血藥物，防止血栓形成；20例慢性支氣管炎患者給予抗炎解痙藥物；8例糖尿病患者要謹慎控制血糖；2例肝硬化患者要給予保肝，降低門脈高壓的藥物等。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

62例患者經(jīng)過個體化綜合治療方法的臨床療效見表1，治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。表1提示，經(jīng)過保守治療的患者治愈率為70%，手術(shù)治療的患者治愈率為92.86%，保守治療的患者臨床療效明顯低于手術(shù)治療的患者（P=0.025，x2=5.021），總體治愈率為85.48%。因此，手術(shù)治療應(yīng)該作為老年急性胃十二指腸穿孔的主要治療措施。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

42例手術(shù)患者中有12例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為28.57%（12/42），其中以切口感染最為常見，占58.33%（7/12），粘連性腸梗阻占16.67%（2/12），肺部感染占16.67%（2/12），腹腔膿腫占8.33%（1/12）。

2.3 死亡原因

20例保守治療患者中有6名患者死亡，其中4名患者死于中毒性休克，2名患者死于冠心病；42例手術(shù)治療患者中有3名患者死亡，其中1名死于肺部感染，2名死于多器官功能衰竭。

3 討論

老年急性胃十二指腸穿孔是普外科較常見的急腹癥，雖然其發(fā)病率低于急性闌尾炎、急性腸梗阻和急性胰腺炎，但是其死亡率較高，位居第二位，僅次于腹主動脈瘤破裂[2]。因此，該疾病在臨床上引起醫(yī)師高度重視，早期診斷和合理的治療方法成為該疾病治愈的關(guān)鍵因素。

3.1 臨床特點和診斷

急性胃十二指腸穿孔的診斷并不十分困難，但是由于老年人體質(zhì)差，同時并發(fā)多種疾病，對于疼痛不敏感，加之老年人腹部肌肉松弛萎縮，缺乏典型的板狀腹體征，而且，體溫和白細胞計數(shù)也不能正確提示機體炎癥狀況，導致該疾病的臨床表現(xiàn)和嚴重程度不成正比[3]，所以該疾病容易誤診或漏診，造成延誤治療，病死率提高。另外，老年人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，病情較重 ，會在早期出現(xiàn)多臟器功能不全和中毒性休克等，造成預后較差。

由于老年急性胃十二指腸穿孔患者的臨床特點不典型，醫(yī)師應(yīng)仔細全面查體，詳細詢問病史來提高該疾病的診斷率。同時，相應(yīng)的輔助檢查也十分必要。對于這類患者，我們首先放置胃管，在嚴密觀察腹部變化的同時，反復正確地行腹腔穿刺，必要時可注入適量空氣，以便提高氣腹征的陽性率[4]。另外，生化檢查和腹部CT或B超也可以輔助提高診斷率。

3.2 治療方法

在本研究中，根據(jù)患者的病情和適應(yīng)證分別采用保守治療和手術(shù)治療。在保守治療過程中，要嚴格掌握適應(yīng)證，對于不能耐受手術(shù)的患者要隨時監(jiān)測生命體征，嚴密觀察病情變化。同時，對于合并其他疾病的患者要給予相應(yīng)治療，降低患者基礎(chǔ)病變的死亡率。在本研究中，保守治療治愈率為70%，并不是很高，主要是由于老年患者體質(zhì)弱，加之病情發(fā)展較快，造成患者最終因為中毒性休克而死亡。因此，嚴密監(jiān)測患者生命體征和病情變化十分重要。而且，在情況允許的條件下，應(yīng)選擇手術(shù)治療，這樣可以提高疾病治愈率。本研究中，手術(shù)治療治愈率為92.86%，明顯高于保守治療。對于胃十二指腸穿孔的手術(shù)方式包括單純穿孔修補術(shù)和胃大部切除術(shù)[5]。對于穿孔時間短，未合并嚴重疾病的患者采用胃大部切除術(shù)；對于穿孔時間長，機體狀況較差，腹腔污染嚴重或合并嚴重疾病的患者采用單純穿孔修補術(shù)[6-7]。在圍手術(shù)期，要及時治療相關(guān)并發(fā)疾病，在手術(shù)之后，也要進行常規(guī)抗?jié)冎委?，以便提高治愈率?/p>

3.3 預后

老年人器官功能減退，體質(zhì)較弱，在急性胃十二指腸穿孔的應(yīng)激情況下，基礎(chǔ)疾病更加明顯，病情逐漸加重，最終導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率提高。已有文獻報道，該疾病的病死率為14%～16.5%[8-9]。在本研究中，總體治愈率為85.48%，病死率為14.52%，主要死亡原因是中毒性休克和多器官功能衰竭。該疾病的預后與患者術(shù)前身體狀況、合并疾病和治療時間快慢關(guān)系密切。所以，在疾病發(fā)生時，要在短時間內(nèi)正確診斷，盡快選擇合適的治療方法，并且及時糾正水電解質(zhì)紊亂，合理使用抗生素，配合治療并發(fā)疾病，降低病死率。

綜上所述，老年急性胃十二指腸穿孔患者臨床特征不典型，易誤診，并發(fā)疾病和術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高。早期正確診斷十分重要，手術(shù)治療是主要治療方法，保守治療過程中要嚴密觀察患者病情，預防并發(fā)癥產(chǎn)生，提高治愈率。

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（收稿日期：2013-01-17）