儲亞萍

〔摘要〕 “逆向合同承包”具有不同的表現(xiàn)形式：政府回購已經(jīng)出售的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，收回已經(jīng)外包的合同，另行組建公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?！澳嫦蚝贤邪碑a(chǎn)生的原因包括：政策變化導(dǎo)致政府收回合同，民營社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性不足與服務(wù)質(zhì)量較差，政府合同管理能力不足引發(fā)的治理失敗。有效應(yīng)對“逆向合同承包”問題，要突破政府與市場的二元對立，采取多種方式提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；強(qiáng)化政府在公共服務(wù)提供中的責(zé)任；完善服務(wù)提供機(jī)制，適度引入市場機(jī)制；提高政府合同管理能力。

〔關(guān)鍵詞〕 公共服務(wù)，“逆向合同承包”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，表現(xiàn)形式，原因，應(yīng)對策略

〔中圖分類號〕D035 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕1004-4175（2013）05-0083-03

“逆向合同承包”是與合同外包或民營化相對應(yīng)的一個概念，是指政府將以前已經(jīng)合同外包的公共服務(wù)收回而重新由政府提供。 〔1 〕從近年來國外實(shí)踐看，美國、英國、新西蘭、澳大利亞、加拿大和一些發(fā)展中國家出現(xiàn)了不同程度的逆向合同承包。我國從上個世紀(jì)90年代開始在公共服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵭惺袌龌母铮陙硪恍╊I(lǐng)域也出現(xiàn)了逆向發(fā)展趨勢，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域尤為值得關(guān)注。多個地方政府已收回社區(qū)服務(wù)合同，轉(zhuǎn)向依賴公立機(jī)構(gòu)來提供。因此，剖析社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域 “逆向合同承包”現(xiàn)象，分析相關(guān)應(yīng)對策略，對于當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更好地為公眾提供公共衛(wèi)生服務(wù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“逆向合同承包”的表現(xiàn)形式

早期我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是由政府直接提供的。2002年起，中央政策鼓勵地方政府采取購買服務(wù)方式向其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，地方政府開始探索合同治理的道路。近年來，地方政府又開始對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行“逆向合同承包”的改革，包括回購已經(jīng)出售的機(jī)構(gòu)、收回合同、另建公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。無論采取哪種形式，其實(shí)質(zhì)都是將過去外包的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收回而由政府直接提供。

（一）政府回購已經(jīng)出售的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。政府出資回購已經(jīng)出售的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其服務(wù)轉(zhuǎn)而由公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。采取這一做法的主要是之前采取極端市場化改革的地區(qū)。如浙江杭州余杭區(qū)政府曾經(jīng)將29所社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的所有權(quán)出售，政府向這些民營醫(yī)院購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，近年來政府又花費(fèi)3億元購回28個原來出售給個體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)?！? 〕江西撫州、崇仁縣也有政府收購公立醫(yī)院的現(xiàn)象。當(dāng)然，也有部分地區(qū)在之前的市場化改革中，改革較為徹底，公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源被出售給個人或者團(tuán)體。個別地方雖然沒有整體出售，但實(shí)行了股份制改革，出售了部分股份，在有些地方政府只擁有較少股份。

（二）政府收回已經(jīng)外包的合同。有些地方政府收回已經(jīng)外包的合同，轉(zhuǎn)而由公立機(jī)構(gòu)提供社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。這一類主要是外包后政府仍保留一定提供能力的地區(qū)，比較典型的例子是無錫和合肥。2003年，無錫市肺結(jié)核防治工作曾經(jīng)外包給民營的安國醫(yī)院。近年來，盡管輿論聲稱外包成效良好，但2010年合同到期后至今也沒有雙方繼續(xù)合作的消息。無錫市衛(wèi)生局官方網(wǎng)站的信息表明，目前肺結(jié)核診治工作統(tǒng)一由公立的第五人民醫(yī)院來承擔(dān)。2008年之前，合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以民營為主。 2008年市政府采取了“以公立為主，以民營為輔；以中心為主，以站為輔”的改革措施，對現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整頓，清退了一批條件差的民營機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要由公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來承擔(dān)，民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能逐步轉(zhuǎn)向公立機(jī)構(gòu)。

（三）政府另行組建公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。采取這一做法的多是民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)活躍或早期過度依賴民營機(jī)構(gòu)的地區(qū)，如蘇州和廣州。早期，蘇州市古城區(qū)39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中有37家是民營的。自2010年開始，蘇州市對原來民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的體系進(jìn)行改革，堅(jiān)持“增量建公立、存量調(diào)結(jié)構(gòu)”，加強(qiáng)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生資源配置，古城姑蘇區(qū)即將實(shí)現(xiàn)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全覆蓋。〔3 〕廣州市之前也在一定程度上依賴民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，自2009年也開始推行 “逆向合同化”改革。

二、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“逆向合同承包”產(chǎn)生的原因

我國社區(qū)公共服務(wù)出現(xiàn)“逆向合同承包”現(xiàn)象的原因主要有三個方面：

（一）政策的變化導(dǎo)致地方政府收回合同。國外研究發(fā)現(xiàn)，政治支持或政府提供服務(wù)是逆向合同產(chǎn)生的原因之一，但相對于服務(wù)質(zhì)量差、成本節(jié)約不夠來看，這一原因是次要的。對地方基層政府來說，服務(wù)提供的選擇是一項(xiàng)務(wù)實(shí)的管理而不是政治驅(qū)動的決定?！? 〕 （P8-16 ）但在中國逆向合同承包過程中，體制設(shè)置與政策變化原因相當(dāng)重要。在單一制結(jié)構(gòu)中，地方服從中央。當(dāng)基層官員感覺到市場化限制了他們的政策回應(yīng)能力時，現(xiàn)有的問責(zé)、晉升和監(jiān)控機(jī)制就會使他們有很強(qiáng)烈的動機(jī)去選擇“逆市場化”方案?！? 〕 2009年，中央醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策提出要堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，強(qiáng)化政府責(zé)任，加大政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入。為完成中央規(guī)定的相關(guān)政策任務(wù)，一些地方政府遂采取了如前所述的各種方式來強(qiáng)化政府責(zé)任，保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。

（二）民營社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性不足與服務(wù)質(zhì)量較差。從國外情況來看，服務(wù)質(zhì)量不高一直穩(wěn)居地方“逆向合同承包”原因之首。從早期我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)外包實(shí)踐來看，多個地方存在民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性淡化、服務(wù)質(zhì)量差的問題。如蘇州、合肥曾經(jīng)出現(xiàn)民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)拒絕“用外來藥水代為輸液”現(xiàn)象，原因是輸液價格低。另外，盡管多數(shù)民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是非營利性機(jī)構(gòu)，但由于公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)少，這些機(jī)構(gòu)要維持生存和運(yùn)營，主要收入還是靠基本醫(yī)療。這導(dǎo)致民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)忽略公共衛(wèi)生服務(wù)而重視醫(yī)療，并且一些機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，小病大醫(yī)，客觀上強(qiáng)化了“看病難，看病貴”問題，引起公眾的不滿和社會的質(zhì)疑，從而促使政府收回合同。

（三）合同管理能力不足引發(fā)的治理失敗。政府合同管理能力直接關(guān)系到合同外包的成敗，因此有學(xué)者認(rèn)為，在政府能力弱的地方，直接提供服務(wù)或許風(fēng)險更低?！? 〕國外實(shí)踐也表明，管理或監(jiān)管不足問題也是一些政府收回合同的重要原因。政府合同外包社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)涉及到這樣幾個環(huán)節(jié)：確定項(xiàng)目、選擇提供者、定價、支付、考核、監(jiān)管等。合同不能自己管理自己，它需要政府具有較強(qiáng)的管理能力。然而，一些地方政府在這些方面能力欠缺。招標(biāo)過程中政府能力弱，無法選擇優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供者，從而難以保證服務(wù)提供的優(yōu)異性；不合理定價、補(bǔ)償不到位挫傷服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的積極性；績效考核不完善難以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰；監(jiān)管不到位使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量、過度追求經(jīng)濟(jì)利益而損害公眾利益，這些問題加劇了政府和承包商之間的不信任，直至最終使政府收回合同。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“逆向合同承包”的應(yīng)對策略

從合同治理轉(zhuǎn)向政府直接提供服務(wù)是政府為平衡經(jīng)濟(jì)、效率、公平等目標(biāo)重新作出的選擇。然而，政府提供服務(wù)不等于要退回到傳統(tǒng)機(jī)制上。政府在承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的基礎(chǔ)上仍要引進(jìn)一定的市場機(jī)制激勵服務(wù)提供者，同時要提高自身的合同管理能力。

（一）突破政府與市場的二元對立，采取多種方式提供服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)“逆向合同承包”的現(xiàn)象表明，政府提供或市場提供都不是完善的選擇，應(yīng)該理性看待。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，應(yīng)根據(jù)服務(wù)提供成本、服務(wù)質(zhì)量、效率、公民滿意度等多方面因素來選擇服務(wù)提供方式，這就需要突破政府與市場的二元對立，堅(jiān)持更加務(wù)實(shí)的中立立場，采取政府提供、私人提供、混合提供等多種方式來提供公共服務(wù)?！? 〕實(shí)踐中，各國公共服務(wù)提供機(jī)制是多元化的。2007年，ICMA調(diào)查發(fā)現(xiàn)美國所有地方政府平均有52%的公共服務(wù)由公共部門提供，16%由政府間合同提供，17%由營利性組織提供，5%由非營利組織提供?！? 〕具體到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面，在美國、新西蘭、澳大利亞等國家，盡管政府從整體上承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，但具體的提供機(jī)制也是多樣化的。因此，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)絕不是簡單地由政府到市場，再由市場回到政府，而是要平衡幾種價值目標(biāo)，采取多種方式來提供。

（二）強(qiáng)化政府在公共服務(wù)提供中的責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生具有較強(qiáng)的公益性，其提供機(jī)制可以市場化，而政府責(zé)任不能市場化。當(dāng)今世界各國都不斷強(qiáng)化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任。早期我國一些地方政府外包社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要動力是 “卸責(zé)”，以此緩解財(cái)政壓力，但有些外包行為最終損害了公眾利益。因此，當(dāng)前要實(shí)現(xiàn)政府責(zé)任的回歸。具體來說，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任主要是籌資與監(jiān)管。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入主要由各級政府承擔(dān)，政府要隨著經(jīng)濟(jì)增長和財(cái)力增加不斷加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，將公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)納入各級財(cái)政預(yù)算。另一方面，政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最終質(zhì)量負(fù)責(zé)，因此，政府要嚴(yán)格監(jiān)管服務(wù)提供機(jī)構(gòu)，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)公眾健康。

（三）完善服務(wù)提供機(jī)制，適度引入市場機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有公益性，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)提供責(zé)任，但政府提供不等于回到傳統(tǒng)的由政府大包大攬的機(jī)制上。在英國、美國、澳大利亞、新西蘭等發(fā)達(dá)國家，盡管政府承擔(dān)重要的提供責(zé)任，但在提供機(jī)制上都不同程度地引進(jìn)了市場機(jī)制。針對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的“逆向合同承包”現(xiàn)象，要警惕退回到傳統(tǒng)機(jī)制的老路上。因此，在政府責(zé)任回歸的同時，要完善服務(wù)提供機(jī)制，適度引入市場機(jī)制?！? 〕一方面，不能完全否定民營或其他社會力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生資源豐富，競爭充分的地方，政府仍然可以采取向其他機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式來提供社區(qū)衛(wèi)生。另一方面，加大公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收入分配制度改革，擴(kuò)大績效獎金和績效工資的比例，調(diào)動服務(wù)提供機(jī)構(gòu)和人員的積極性，避免“大鍋飯”問題的產(chǎn)生。

（四）提高政府的合同管理能力。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域“逆向合同承包”的發(fā)展表明，提高政府的合同管理能力至關(guān)重要。如果不提高政府的合同管理能力，就會有兩種風(fēng)險：一是政府的權(quán)力拱手讓給承包商，二是政府將喪失總攬全局、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的能力。唐納德·凱特爾認(rèn)為，政府成為精明買主是承包制的核心問題。政府要做一個精明的買主，就要回答三個問題：買什么、向誰買、買到了什么?！?0 〕 （P144 ）而世界衛(wèi)生組織也認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略性購買面臨三項(xiàng)挑戰(zhàn)：購買哪些衛(wèi)生服務(wù)措施、從哪里購買以及怎樣購買?！?1 〕因此，對政府而言，要提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的合同管理能力，首先要科學(xué)界定購買哪些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；其次是選擇合適的服務(wù)提供方式和機(jī)構(gòu)；再次是優(yōu)化具體的合同安排，包括定價、補(bǔ)償、考核與監(jiān)管等多個方面。從而通過提高合同管理能力，完善合同安排，調(diào)動服務(wù)提供者的積極性，確保服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)公眾利益。

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責(zé)任編輯 周 榮