倪小麗 車敦發(fā) 張?zhí)?/p>

[摘要]目的：觀察585nm脈沖染料激光（PDL）聯(lián)合外用硅凝膠治療早期增生性瘢痕的療效和安全性。方法：將60例符合條件的增生性瘢痕（6個(gè)月以內(nèi)的瘢痕）患者隨機(jī)分成治療組和對照組，每組各30例。治療組：使用585nm脈沖染料激光局部照射并聯(lián)合外涂硅凝膠；對照組：單純外用硅凝膠。療程6個(gè)月，觀察其臨床療效。結(jié)果：治療組總有效率為93.3%，其中基本痊愈20例（66.7%），顯著改善8例（26.6%），無效2例（6.7%）；對照組總有效率為40%，其中基本痊愈5例（16.67%），顯著改善7例（23.33%），無效18例（60%）。兩組比較有顯著性差異，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：脈沖染料激光聯(lián)合外用硅凝膠早期治療增生性瘢痕安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]增生性瘢痕；脈沖染料激光；硅凝膠；治療

[中圖分類號]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）05-0550-03

皮膚損傷后的瘢痕是困擾人們生活的一大難題，尤其是深度損傷后的瘢痕增生。隨著人們對美的要求不斷增加，對瘢痕治療效果的期望值也普遍提高。以往治療瘢痕的方法主要為手術(shù)和非手術(shù)方法。非手術(shù)方法有多種，如：瘢痕內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素，局部使用維A酸、冷凍療法、放射線療法、壓迫療法、硅凝膠敷貼等，其中有些方法因?yàn)樘弁?、療程長等原因很難為患者所接受，而且療效不佳，復(fù)發(fā)率高，且會帶來諸如萎縮性瘢痕、色素異常、皮膚壞死等副作用[1]。Alster等[2]報(bào)道閃光燈-泵浦脈沖染料激光（585nm）治療1～2次后，增生性瘢痕顏色、質(zhì)地有顯著改善，有效率達(dá)57%～83%。筆者科室從2010年6月開始，嘗試采用脈沖染料激光聯(lián)合外用硅凝膠對30例增生性瘢痕患者進(jìn)行早期干預(yù)治療，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)或外傷后增生性瘢痕，形成時(shí)間在半年內(nèi)的患者；②創(chuàng)面局部發(fā)紅，稍有隆起；③未見明顯水腫或血腫，無感染破潰、無結(jié)痂；④無器質(zhì)性疾病，如：糖尿病、中重度高血壓、心臟病及嚴(yán)重肝腎功能減退等疾病；⑤無光過敏史；⑥無惡性皮膚腫瘤；⑦無可致光過敏性皮炎的原發(fā)性疾病。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕增生半年以上者；②有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；③有可致光過敏性皮炎的原發(fā)性疾??；④光敏性皮膚；⑤治療局部有破損或感染癥狀；⑥治療局部增生嚴(yán)重，或大面積瘢痕疙瘩，或瘢痕體質(zhì)者；⑦瘢痕處明顯水腫或血腫；⑧孕產(chǎn)婦。

1.1.3臨床資料：60例為我院皮膚科門診2010年6月～2012年4月的瘢痕患者。其中面部有45例，四肢5例，耳軟骨1例，前胸9例，瘢痕均為線形，所有患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)。將60例患者采用隨機(jī)平行對照的方式分為兩組：治療組：30例，其中男16例，女14例，年齡18～45歲，平均年齡為31歲；對照組：30例，其中男17例，女13例，年齡17～45歲，平均年齡為26歲。兩組患者的性別、平均年齡、病程的持續(xù)時(shí)間及病情的嚴(yán)重程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者分別于治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評估：對就診患者進(jìn)行術(shù)前診斷，詢問其瘢痕形成時(shí)間，形成原因（外傷、手術(shù)），是否有瘢痕體質(zhì)，創(chuàng)面是否有血腫、按壓是否疼痛，內(nèi)部是否有可吸收縫線，瘢痕是否存在牽拉，影響功能等。簽署術(shù)前知情同意書，拍術(shù)前照片。

1.2.2治療方法：治療組：①激光治療：采用美國賽諾秀公司生產(chǎn)的585/1064nm泵浦脈沖染料激光（PDL），其脈寬為0.5～40ms，光斑直徑分別為5mm、7mm、10mm、12mm，輸出方式為PDL/PDL：YAG/YAG三種。儀器搭配冷風(fēng)機(jī)進(jìn)行治療。根據(jù)患者的瘢痕狀況設(shè)計(jì)治療參數(shù)，一般選用PDL模式進(jìn)行治療，其中脈寬PDL 0.5～6ms，能量密度PDL 5.0～8.5J/cm2為常見參數(shù)范圍。治療參數(shù)選擇由小劑量開始（一般選擇PDL0.5ms/5.5J/cm2），觀察反應(yīng)，如皮損區(qū)照射后無明顯反應(yīng)，可每次增加能量密度0.5J/cm2，直至治療區(qū)出現(xiàn)紫癜為適度。治療光斑可重疊10%，眼周及皮膚較薄的部位、膚色較暗的人群參數(shù)選擇要慎重，切勿變?yōu)榛野咨?，否則為參數(shù)設(shè)計(jì)過量的標(biāo)志。治療間隔時(shí)間為4周，治療周期為4～6次。治療結(jié)束后給予冰塊冷敷，直至皮損區(qū)無熱燙感為宜。②外涂硅凝膠：在每兩次激光治療間隔期間外涂硅凝膠[芭克：（商品名），膏劑，英文名：siliconegel，注冊號：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2007第2642202號（更）， 企業(yè)名稱：美國先進(jìn)生物技術(shù)有限公司]適量，每日2～3次，涂抹方式為局部點(diǎn)涂，切忌搓揉、過度摩擦。治療期間忌煙酒，忌食辛辣刺激性食物；治療區(qū)切勿用熱水沖洗，或用刺激性物質(zhì)涂抹。在下次涂藥之前，可用其他溫和性物質(zhì)將前次涂抹藥膏清洗干凈。

對照組：患者每次取硅凝膠適量涂抹于患處，每日3次，連續(xù)外涂6個(gè)月。涂抹方式同治療組。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]： 針對早期瘢痕的療效標(biāo)準(zhǔn)，分為3個(gè)等級?；救孩俳?jīng)治療，皮損區(qū)顏色變淡或完全去掉，呈現(xiàn)淡褐色或白色；②皮損區(qū)已無明顯增生跡象；③皮損區(qū)漸軟化，無癢痛；顯著改善：紅色瘢痕變紫色，癢痛減輕；無效：瘢痕顏色無任何改變，觸痛、瘙癢明顯，硬度不明顯，并且有增生跡象。總有效率=（基本痊愈例數(shù)+顯著改善例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1療效：經(jīng)過6個(gè)月觀察隨訪，治療組療效顯著，基本痊愈20例，顯著改善8例，總有效率為93.3%，其中3次治療后有效者3例，4次治療有效者13例，5次治療有效者7例，6次治療有效者5例；對照組基本痊愈5例，顯著改善7例，總有效率為40%。其中外涂藥物3個(gè)月后有效者2例，5個(gè)月后有效者4例，6個(gè)月后有效者6例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05 （經(jīng)計(jì)算得出χ2=19.2，P=0.000），兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

2.2 不良反應(yīng)：多數(shù)患者照射后反應(yīng)正常，僅2例術(shù)后即刻反應(yīng)為灰白色，2h后出現(xiàn)水皰，經(jīng)過1個(gè)月的恢復(fù)期皮損處顏色較紅，周邊有深褐色色素沉著，結(jié)束后逐漸消退。外涂藥物后，僅有個(gè)別患者有輕度瘙癢或刺痛，不必停藥或處理。

3 討論

瘢痕是皮膚創(chuàng)傷愈合過程中的產(chǎn)物。創(chuàng)傷愈合過程一般分為3個(gè)階段[4]：①炎癥階段；②增殖階段；③成熟階段。以往對于增生性瘢痕通常采取保守治療，如：早期壓迫療法，局部外用藥物（硅凝膠、康瑞寶、積雪苷軟膏）、口服藥物等，等待6個(gè)月后再進(jìn)行后續(xù)治療，比如局部注射糖皮質(zhì)激素，或者冷凍療法、放射線療法、磨削、脈沖光等。由于增生性瘢痕主要以成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖為主[4]，因此近年有學(xué)者認(rèn)為，在外科手術(shù)瘢痕的早期，拆線時(shí)便開始使用脈沖染料激光（PDL）進(jìn)行治療會明顯改善瘢痕愈合的外觀[5]。脈沖染料激光（PDL）可使外科手術(shù)后的瘢痕質(zhì)地和顏色獲得明顯改善，臨床顯示585nm脈沖染料激光對身體所有部位的外科瘢痕都有治療作用[6-7]。脈沖染料激光的靶組織為血紅蛋白，它的能量可為血管內(nèi)的血紅蛋白選擇性吸收。其改善瘢痕的確切機(jī)制尚不明確。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用脈沖染料激光（PDL）治療早期瘢痕，可以及早抑制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，使毛細(xì)血管閉塞、數(shù)量減少[9]。也有理論推測認(rèn)為治療的機(jī)制在治療后瘢痕（主要是早期的紅斑期）由于微血管破壞后產(chǎn)生貧血，導(dǎo)致瘢痕處營養(yǎng)減少，膠原沉積也因此受到干擾[7]。另有研究證明，染料激光治療后如皮膚轉(zhuǎn)化生長因子β1[Transforming growth factor（TGF）-betal（β1）] mRNA在治療后24h升高5倍，2例升高達(dá)到15倍（P=0.012），這是一個(gè)具有抗炎和免疫抑制功能的因子，它的改變說明染料激光治療有可能在細(xì)胞因子水平，或者在分子水平介入了瘢痕的形成[8]。

硅凝膠對瘢痕的局部封閉和水合作用、氧張力、靜電場作用[10-12]，在瘢痕的預(yù)防和治療中作用明顯。我們采用兩種方法聯(lián)合治療比單用硅凝膠效果更加明顯。目前我院只選取一些線狀瘢痕進(jìn)行觀察治療，經(jīng)過6個(gè)月的觀察隨訪，總有效率達(dá)90%以上， 治療6個(gè)月復(fù)診，即可看出瘢痕從外觀已達(dá)到成熟瘢痕狀態(tài)。至于其他類型的瘢痕或者是陳舊性瘢痕的療效如何還需進(jìn)一步觀察。

總之，通過筆者臨床觀察，使用脈沖染料激光聯(lián)合外用硅凝膠治療早期的增生性瘢痕臨床療效較好，副作用輕微，值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期]2013-01-06 [修回日期]2013-03-18

編輯/李陽利