肖靜

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，又稱宮外孕。其中以輸卵管妊娠最常見。肺水腫是肺臟內(nèi)血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加，可嚴(yán)重影響呼吸功能，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。主要臨床表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、大汗淋漓、陣發(fā)性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰、雙肺布滿對稱性濕啰音、X線胸片可見兩肺蝶形片狀模糊陰影，晚期可出現(xiàn)休克甚至死亡。動脈血氣分析早期可有低O2、低CO2分壓、嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留及混合性酸中毒。2012年12月25日，成功搶救1例宮外孕術(shù)后合并急性肺水腫患者，現(xiàn)將急救護理體會報告如下。

一、病例介紹

患者，女，25歲，入院日期2012年12月25日，以“停經(jīng)48天，陰道出血18天，下腹痛2天”之主訴入院?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)時間：2012年11月7日，經(jīng)量正常，12月7日起出現(xiàn)少量陰道出血，12月20日出血增多，稍多于月經(jīng)量，12月21日出血減少，來我院就診，查血 -HCG：1237mIU/ml，孕酮：2.80ng/ml，彩超示：①右卵巢邊緣稍高回聲包塊；②陶氏腔積液。12月23日我院血 -HCG：1432mIU/ml，于門診抗炎治療3天后，12月24日我院血查 -HCG1681mIU/ml，近2天出現(xiàn)下腹痛，無肛門墜脹感，無惡心嘔吐，仍有少量陰道出血，門診以“宮外孕”收入院。既往體健，月經(jīng)規(guī)律，周期29天，經(jīng)期5天，無痛經(jīng)，經(jīng)量正常。查體：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp107/71mm Hg，神志清楚，查體合作，心肺查體未及異常，腹部柔軟，下腹壓痛（+），反跳痛（+），余查體無特殊。專科查體：外陰發(fā)育正常，毛發(fā)分布正常，陰道通暢，無畸形，粘膜正常，分泌物量少，血性，無異味，宮頸無肥大，光滑質(zhì)中，無出血，宮頸管內(nèi)有出血，無明顯舉痛，子宮前位，形態(tài)大小正常，質(zhì)中，表面光滑，輕度壓痛，活動度可，左附件區(qū)壓痛明顯，右附件區(qū)輕微壓痛，直腸子宮凹陷不飽滿，無觸痛。入院查血 -HCG1793mIU/ml，血常規(guī)、肝腎功能正常。彩超示右側(cè)附件區(qū)混合性包塊（宮外孕可能），盆腔大量積液，腹腔積液。立即行陰道后穹窿穿刺，抽出不凝血4ml，腹腔內(nèi)出血存在，于19點35分急診，在腹腔鏡下行右側(cè)輸卵管胚胎擠出術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+診刮術(shù)，手術(shù)順利，于20點45分安返病房，予以抗炎，支持對癥治療，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧?；颊哂?1點10分開始咳嗽，咳白色泡沫痰，無心慌胸悶等不適，查體：BP106/65mmhg，P132次/分，R30次/分，SpO2（血氧飽和度）84-94%，腹部傷口敷料干燥，尿管引流暢，色淡黃，質(zhì)清，量400ml，立即給高流量面罩吸氧，建立心電導(dǎo)聯(lián)，雙氯芬酸鈉50m塞肛，請麻醉醫(yī)師看病人。建議病人取半臥位，地塞米松10mg靜推，速尿10mg加墨菲氏管內(nèi)滴入。21點45分患者仍有咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，查體：BP110/65mmhg，P135次/分，R30次/分，SpO292%，腹部傷口敷料干燥，尿管引流暢，色淡黃，質(zhì)清，量500ml，雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕羅音，主任醫(yī)師指示：急性肺水腫，急性左心衰，再次速尿20mg靜推，急查血糖、凝血相、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜。予以西地蘭0.4mg+50%葡萄糖40ml緩慢靜推，氨茶堿0.25mg+50%葡萄糖40ml30分鐘泵入，告病重，密切觀察病情變化。22點患者仍咳白色泡沫痰，部分帶有血絲，感輕微下腹疼痛。查體：BP105/60mmhg，P133次/分，R25次/分，SpO297%，腹部傷口敷料干燥，尿管引流暢，色淡黃，質(zhì)清，量1700ml，雙肺呼吸音粗糙，雙肺肺底可聞及濕羅音，較前好轉(zhuǎn)，治療有效。23點患者偶有咳嗽，為白色泡沫痰，無其他不適，查體：BP110/65mmhg，P118次/分，R22次/分，SpO298%，腹部傷口敷料干燥，尿管引流暢，色淡黃，質(zhì)清，量2300ml，雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及濕羅音，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察病情變化。術(shù)后予以預(yù)防感染、對癥支持治療。復(fù)查凝血全套、心肌酶譜、胸部CT、心電圖檢查正常，無其他并發(fā)癥，康復(fù)出院。

二、急救與護理

急性肺水腫是急性左心功能不全的嚴(yán)重類型，是急診科常見疾病之一。它來勢兇猛、病情危重、變化復(fù)雜，護士應(yīng)做到：正確判斷、及時配合搶救、分秒必爭，是搶救成功的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)咳嗽，咳白色泡沫痰應(yīng)重視，這是急性肺水腫的典型癥狀。此后患者雙肺呼吸音粗糙，可聞及濕羅音都應(yīng)考慮急性肺水腫。急救與護理步驟如下：

①立即取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時輪流四肢結(jié)扎止血帶，以減少靜脈回流。

②患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，經(jīng)50%酒精濕化面罩給氧，氧流量6-8 L/min，以減少肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消除，改善缺氧癥狀和通氣功能。

③鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或哌替啶50mg，對于昏迷休克、嚴(yán)重肺部疾病患者禁用。

④快速靜注利尿劑速尿，以減少回心血量。

⑤緩慢靜推強心劑西地蘭，增加心肌收縮力，增加心排血量；應(yīng)用血管擴張劑，降低心臟前后負荷。同時應(yīng)用氨茶堿以解除支氣管痙攣，指導(dǎo)患者有效咳嗽。

⑥應(yīng)用地塞米松減少毛細血管通透性，降低周圍血管阻力。

⑦給予持續(xù)心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿，觀察尿量及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)密觀察患者神志、面色、呼吸、心律、心率、血壓、輸液滴速及用藥的反應(yīng)，及時準(zhǔn)確詳細做好記錄。

⑧做好心理護理，在積極搶救的同時，及時與家屬及患者溝通，消除焦慮恐懼，取得配合。

三、急救體會

經(jīng)過對此患者的搶救，得到以下體會：搶救此類患者，應(yīng)在短時間內(nèi)明確診斷，成立搶救小組，爭分奪秒，制定救治措施，人員齊全，備齊搶救器械，藥品保證供應(yīng)，搶救措施得當(dāng)、有效，使患者轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。