張云熙

[摘 要]隨著人口老齡化不斷深化，社區(qū)作為承擔社會服務的最基礎的單元，對基層醫(yī)療服務體系的構建起著決定作用。本研究以云南省昆明市為例，調查了昆明市城市社區(qū)老年醫(yī)療服務現(xiàn)狀，分析當前社區(qū)老年醫(yī)療服務體系建設面臨的困境，在此基礎上提出了進一步推進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的對策建議。

[關鍵詞]人口老齡化；城市社區(qū)；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務

[中圖分類號]C913.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）06 — 0054 — 02

第六次全國人口普查顯示，中國60歲及以上老年人口已達1.78億，占總人口的13.26%，我國人口老齡化面臨嚴峻挑戰(zhàn)，加強社會養(yǎng)老服務體系建設的任務十分繁重。據(jù)統(tǒng)計截至2011年底，昆明市60歲以上戶籍老年人口已達到846 559人，加上在昆明居住的外戶老年人約9.7萬人，在全國31個省會城市中老齡化程度比率排第9位①。昆明市人口老齡化呈現(xiàn)出“增速快、基數(shù)大、高齡化、空巢多、貧困面大”等特點。

一、老年人對醫(yī)療衛(wèi)生需求利用的特點

老年階段是一個特殊的人生階段，老年人特定的生理決定了其對醫(yī)療服務需求較其他年齡階段的人群呈現(xiàn)出該年齡自有的特點。

（一）以日常護理和醫(yī)療照顧為主。隨著現(xiàn)代醫(yī)學科技的發(fā)展，生活方式的改變，老年人更多地被諸如心血管、糖尿病等慢性病所困擾。針對老年人常見病、多發(fā)病及身體狀況的特殊情況，調查表明，老年人的衛(wèi)生服務更需要的是日常醫(yī)療護理和醫(yī)療照顧，這是相對其他年齡段患者的一個明顯特征。

（二）就診地選擇上更注重就近方便。根據(jù)老年人的多發(fā)病情來看，老年人兩周患病主要是上呼吸道感染等一些常見病、慢性病，這些問題多數(shù)都可以在基層醫(yī)療機構解決，再加上老年人行動不便，因此，老年人在選擇醫(yī)院時，更加看重就診地點距離所住地的距離和是否容易到達。

（三）醫(yī)療服務費用較高。我國的衛(wèi)生服務調查表明，老年人醫(yī)療費用支出遠高于一般人群。根據(jù)經合組織國家用于測算衛(wèi)生總費用的計量經濟學模型，65歲以上人口人均醫(yī)療費用大約是 65歲以下人口醫(yī)療費用的2～8倍②，中國的調查也顯示，65歲以上年齡組醫(yī)療服務要明顯高于其他各年齡組。

調查顯示，昆明市城區(qū)老年人年人均醫(yī)藥費用遠高于昆明市全人群平均水平，昆明市城區(qū)老年人的醫(yī)藥費用的上漲幅度遠超過了老年人的收入上漲幅度，昂貴的醫(yī)療費用影響了老年人的承受能力，嚴重影響老年人對衛(wèi)生服務的合理利用。

二、推進社區(qū)衛(wèi)生服務建設的意義

老齡化社會的到來不僅給社會經濟發(fā)展帶來負面效應，更重要的是老年人的疾病和失能改變了我國衛(wèi)生國情現(xiàn)狀。老人疾病以慢性為主，這些病更嚴重，病程更長，致殘和死亡的可能性更大。隨著老年疾病態(tài)勢的發(fā)生和發(fā)展，醫(yī)療服務需求量和醫(yī)療費用也在增加。而社區(qū)衛(wèi)生服務的初衷是通過基本服務降低過度使用醫(yī)療服務資源和醫(yī)療價格上漲帶來的高衛(wèi)生費用。是緩解城市居民就醫(yī)難、住院難的有效手段之一。

2000年衛(wèi)生部在《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》的指導下，制定了《城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置指導標準》。近年來，昆明市各級黨委、政府十分重視昆明市社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為建設新昆明、解決人民群眾“看病難、看病貴”問題和構建公共衛(wèi)生體系“網底”的戰(zhàn)略措施來抓。截至2010 年，昆明市共有360 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），已實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在全市14個縣（市）區(qū)全覆蓋。社區(qū)衛(wèi)生服務中心正在逐步為轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療、康復、預防、保健等社區(qū)衛(wèi)生服務職能。

三、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務存在的主要問題

社區(qū)衛(wèi)生服務模式被世界衛(wèi)生組織認為是應對老齡化社會的最佳服務模式。然而到目前為止，在我國社區(qū)衛(wèi)生服務功能仍然沒有得到有效發(fā)揮，社區(qū)老年醫(yī)療服務資源供給與日益增長的老年人口數(shù)量及其醫(yī)療需求不平衡，二者之間存在供給缺口。其問題集中體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能定位不準確

社區(qū)衛(wèi)生服務的重點是對所負責的社區(qū)人群提供醫(yī)療、預防、保健康復和健康教育等綜合性的衛(wèi)生服務。調查顯示，老年人最希望獲得的社區(qū)醫(yī)療服務排在前列的是，上門醫(yī)療服務，得到有關常見病多發(fā)病的醫(yī)療保健信息，有固定的保健醫(yī)生并經常與之交流者。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的觀念仍停留在“坐堂行醫(yī)”、“被動醫(yī)療”的服務模式。調查中，一些老年病患及其家屬表示：“由于老年人行動不便，一些小病要老人到大醫(yī)院就診十分辛苦，想請社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生上門為病患做簡單的治療，但是很多醫(yī)生都以各種借口拒絕上門?！绷硗?，還存在受傳統(tǒng)觀念的影響，不把病人作為一個整體來看待，防治分離，將社區(qū)醫(yī)院的功能局限于生物醫(yī)學上的治療疾病，出現(xiàn)“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在康復、預防、保健、心理健康等功能缺位。

（二）相關的法律法規(guī)建設滯后

目前，以《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》為基礎，出臺了一系列關于社區(qū)衛(wèi)生服務的政策性文件，明確了社區(qū)衛(wèi)生服務的目標、任務和要求等，從中可以看出政府對社區(qū)衛(wèi)生工作發(fā)展的態(tài)度。

但有關社區(qū)衛(wèi)生服務的法律法規(guī)相對薄弱，尚無專門的立目前社區(qū)衛(wèi)生服務管理制度建設方面還很滯后，只有一些不具備強操作性的服務框架，缺乏適合本地的統(tǒng)一的服務標準和規(guī)范，不能適應形勢發(fā)展的需要，這使得在服務程序等方面缺乏規(guī)范。在調查中筆者發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院進行治療時，未將處方出具給病患，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，患者無法出具有效的證明，最終將難以劃定責任。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務的收費標準、管理辦法不配套，機構及其社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的考核、獎懲等方面的規(guī)范也不盡完善。

（三）衛(wèi)生服務人才匱乏

社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作人員的素質與合理配置是決定社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展的關鍵要素。就目前的情況來看，主要體現(xiàn)為醫(yī)護人員的結構不合理，醫(yī)護人員老齡化，知識結構單一。受社區(qū)衛(wèi)生服務機構的工作性質和工作特點的影響，社區(qū)衛(wèi)生工作人員的職稱和待遇不如大醫(yī)院的好，這也導致了社區(qū)衛(wèi)生服務服務機構人力資源不盡如人意。在調查中，很多醫(yī)生都反映：“我們現(xiàn)在在醫(yī)院看病的醫(yī)生人手都不夠，怎么還可能跟你上門看病呢？”另外，全科醫(yī)生匱乏也影響社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量。目前全科醫(yī)生主要是從?？漆t(yī)生轉型而來，接受全科醫(yī)生培訓的時間較短，臨床經驗不豐富，在專業(yè)素養(yǎng)上與國際上的全科醫(yī)生還有較大差距。

四、推進社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的對策建議

（一）轉變觀念，明確定位，拓展服務空間

現(xiàn)代化的發(fā)展，家庭趨向小型化，在這些家庭中，無子女照顧的老人又占了很大比例。因而，老年居民尤其是高齡老人對生活照料、精神慰藉和醫(yī)療服務的需求更高，對社會和家庭的負擔也更大。因此，這就要求社區(qū)老年醫(yī)療服務工作人員要盡快轉變觀念，樹立主動服務的意識，適應經濟發(fā)展所帶來的群眾多層次健康服務需求的變化，在服務方式上變被動為主動，變院內服務為上門服務，變單純醫(yī)療服務為集預防、保健、康復、醫(yī)療為一體的綜合性服務。

一是探索家庭責任醫(yī)生制度，即根據(jù)轄區(qū)內居民的戶數(shù)和健康狀況，成立社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，一個團隊至少包括全科醫(yī)生、社區(qū)護士、預防保健人員各一人。主要提供家庭出診上門服務，包括查體、康復、護理、輕微病癥的醫(yī)治，尤其針對老年人的慢性病的家庭康復指導等服務。居民與服務機構可簽訂服務合同，明確雙方的權責，規(guī)范服務。通過該形式為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。二是建立社區(qū)老年人的健康檔案。對于健康或處于亞健康狀態(tài)的老年人，應做好定期健康檢查，建立社區(qū)老年人的健康檔案，便于對老年人健康狀況的實時監(jiān)測。三是經常性宣傳醫(yī)療衛(wèi)生保健知識，提高老年人自我保護意識，組織與指導老年人參加合適的健身活動。

通過改善服務模式，使社區(qū)衛(wèi)生服務功能進一步延伸，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，更加有效地滿足了社區(qū)居民的健康服務需求。同時，也轉變了居民就醫(yī)觀念，提高了群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務的認可度和利用率。

（二）推進城市社區(qū)老年醫(yī)療服務標準化建設

城市社區(qū)衛(wèi)生服務標準化建設是在政府的指導下，社區(qū)衛(wèi)生服務機構以保證服務的質量和安全為目的，逐步將服務標準制度化、規(guī)范化、科學化的過程。

在此過程中，重點可放在，一是在明確社區(qū)衛(wèi)生服務內容的基礎上，規(guī)范價格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務的內容很多，是無償服務和有償服務的結合。例如疾病的診治費、藥品費，定期的健康檢查、護理、康復服務等針對個人的健康促進，為個人提供醫(yī)療設備使用等，應該實行非盈利性的有償服務，按服務成本收費。而健康檔案建立費用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預防等為公眾提供的衛(wèi)生服務應實行無償服務，但也要計算成本，以便從其它渠道加以補償。二是在服務程序上，政府應當制定類似相對細致的規(guī)范和運行規(guī)程。比如，對于上門診療，要出臺相對細致、規(guī)范、統(tǒng)一的基本診療規(guī)范，在上門服務時以書面的形式告知病人或病人家屬整個診療過程，以便監(jiān)督。也可開展社區(qū)責任醫(yī)生團隊服務，以塊為主，”分片包干、明確條線、責任到人的崗位責任制”，通過探索一些標準化管理模式和工作評估體系，引導社區(qū)衛(wèi)生服務向既定的方向。

（三）加強社區(qū)醫(yī)療人才隊伍建設

一是實行正規(guī)院校培養(yǎng)與在職培訓相結合的方式，積極培養(yǎng)全科醫(yī)學人才。制訂長遠規(guī)劃，通過醫(yī)學院校培養(yǎng)適應社區(qū)衛(wèi)生服務需要的全科醫(yī)學人才。對于在崗人員，以繼續(xù)教育為依托，以全科醫(yī)學教育為形式，對現(xiàn)有的醫(yī)護人員根據(jù)不同層次委托高校進行相關培訓。二是穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療的基礎性隊伍。在薪資待遇上可參照大醫(yī)院醫(yī)生工資標準，給社區(qū)服務人員同樣的待遇，定期輸送優(yōu)秀醫(yī)護人員進行更高一級的專業(yè)深造，由此留住優(yōu)秀的人才；規(guī)范人才管理，確定服務人員的資格認定標準，對社區(qū)護理人員要有一個相應的考評制度，要定期對社區(qū)醫(yī)護人員進行培訓與考核 對不合格的進行辭退；三是探索彈性化的人才管理體制，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務機構專業(yè)人才來源的多元化。例如，利用大醫(yī)院優(yōu)勢資源，開展“對口支援”和“千名醫(yī)生下基層”活動，要求大中型醫(yī)院和預防保健機構要切實履行到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行技術指導的職責。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕王昀，段捷.人口老齡化背景下北京城市社區(qū)老年醫(yī)療服務體系建設思考〔J〕.前沿， 2012，（04）.

〔2〕柳竹堯.社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務可持續(xù)性發(fā)展影響因素及對策〔J〕. 青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，（01）.

〔3〕薛曉.對發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的思考—以湖南株洲市為例〔J〕. 江西中醫(yī)學院學報，2011，（06）.

〔責任編輯：張 港〕