唐小輝　丁媛　關(guān)斌　孫志文　康曉靜

糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）依賴性皮炎屬于長期外用激素后發(fā)生的一種副作用，由于患者自身對激素應(yīng)用范圍和不良反應(yīng)缺乏了解而長期濫用，或醫(yī)源性長期外用激素后，或部分化妝品、護膚品廠商為追求短期效果，白行添加激素類制劑而未告知客戶，在不知情的情況下長期外用激素后，原發(fā)皮膚疾病消失，但停用激素后又出現(xiàn)炎性皮損，需反復(fù)使用激素以控制癥狀并逐漸加重的一種皮炎。2010年6月～2012年10月，筆者科室使用強脈沖光聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療面部激素依賴性皮炎患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 入選標準與排除標準：入選標準：①患者知情并同意；②明確診斷面部激素依賴性皮炎，年齡18～60歲者；③治療前6個月未用過他克莫司軟膏及激光、強脈沖光治療者。排除標準：①對他克莫司軟膏基質(zhì)及任一組分過敏者：②系統(tǒng)使用過糖皮質(zhì)激素或四環(huán)素類等藥物且停藥不滿1個月者；③外用過非甾體類抗炎藥物、激素且停藥不滿1周者；④治療部位伴發(fā)嚴重活動性感染灶需單獨或聯(lián)合使用抗生素者；⑤有光過敏病史者，3個月內(nèi)應(yīng)用光敏性藥物者，半月內(nèi)日光曝曬者；⑥合并脂溢性皮炎、痤瘡等炎癥性皮膚病影響臨床療效判定者；⑦哺乳期女性、孕婦、合并冠心病、高血壓病者；⑧高期望值者；⑨不能按試驗計劃很好合作者。剔除標準：①治療過程中合并外用激素制劑者；②未按要求按時完成治療療程者。

1.2 臨床資料：共入選52例患者，將入選患者隨機分為治療組和對照組。治療組采用強脈沖光（武漢奇致激光有限公司）聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏[安斯泰來制藥（中國）有限公司，商品名：普特彼，規(guī)格：10g/支]治療，對照組單獨外用0.1%他克莫司軟膏治療。最后48例完成試驗，其中男7例，女39例，年齡21～53歲，平均年齡（32±5.37）歲，病程3～36月，平均病程（4.2±3.2）月。

1.3 治療方法：治療組：23例，強脈沖光治療，每3周（±2天）治療1次，治療前清潔皮膚，在治療區(qū)域皮膚表面均勻涂抹冷凝膠。調(diào)整治療參數(shù)：根據(jù)患者皮膚類型及治療即刻反應(yīng)個體化設(shè)置治療參數(shù)，采用560nm的治療頭，脈沖數(shù)為2，第1脈沖寬度選擇2.4～3.2ms，第2脈沖寬度選擇4～6ms，延遲20～25ms，能量密度設(shè)置為20～30J/cm²，開啟冷卻系統(tǒng)。治療前應(yīng)用選擇參數(shù)做測試光斑，觀察光斑的反應(yīng)，以治療區(qū)域皮膚略發(fā)紅，擴張毛細血管瞬間閉合或消失，由粗變細，擴張血管內(nèi)血液凝固呈紫紅色為適宜參數(shù)，治療時治療頭垂直輕觸皮膚，在色素沉著區(qū)或毛細血管擴張區(qū)域均勻移動治療頭進行治療。治療后觀察即刻反應(yīng)，色素沉著明顯或膚色深者需觀察延遲反應(yīng)，根據(jù)治療區(qū)域皮膚反應(yīng)情況，部分區(qū)域治療光斑可重疊或重復(fù)治療。治療問期外用0.1%他克莫司軟膏（于強脈沖光治療后3～5天開始）涂抹患處，前4周為2次/天，后5周為1次/天；對照組：25例，僅用0.1%他克莫司軟膏外涂患處，療程及用藥頻次同治療組。于治療后3周（±2天）隨訪1次，記錄癥狀，對癥狀進行評分，計算療效指數(shù)。

1.4 療效判定：根據(jù)改進的EASI 4級評分法進行評價。皮損面積初診時定為4分，每縮小25%下降1分。主觀癥狀：瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感；客觀癥狀：皮膚潮紅、毛細血管擴張、色素沉著、毛發(fā)增多。將各主觀癥狀及客觀癥狀分別按0=無（此體征仔細觀察后也不能確定），1=輕（此體征確存在，但需仔細觀察才能見到），2=中（此體征可立即看到），3=重（此體征非常明顯）進行評分，將評分按照以下公式進行計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分×100%。根據(jù)計算的療效指數(shù)對療效進行判定。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)<90%；有效：20%≤療效指數(shù)<60%；無效：療效指數(shù)<20%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/治療總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS11.5，對實驗數(shù)據(jù)進行X²檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：分別對主觀癥狀與客觀體征進行評價并評分（見表1～2）。主觀癥狀療效評價結(jié)果：治療組有效率為82.6%，對照組有效率為84.0%，統(tǒng)計學(xué)分析兩組患者的主觀癥狀有效率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X²=0.004，P>0.05）。兩組患者面部的瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感癥狀有不同程度的減輕或完全消失。客觀體征療效評價結(jié)果：治療組有效率為91.3%，對照組有效率為56.0096，將兩組客觀體征有效率進行統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X²=7.561，P<0.01），治療組療效優(yōu)于對照組。經(jīng)強脈沖光治療后，治療組患者面部皮膚潮紅、毛細血管擴張、色素沉著、毛發(fā)增多等體征得到了明顯改善，部分完全消失。

2.2 不良反應(yīng)：治療組有2例患者出現(xiàn)較明顯不良反應(yīng)，1例患者初次治療后在治療區(qū)域出現(xiàn)明顯紅斑水腫，經(jīng)3～4日冰敷等處理紅腫逐漸消退，再次治療降低15%能量后反應(yīng)減輕。1例患者治療區(qū)出現(xiàn)較明顯色素沉著，但隨時間推移可自行消退，囑其嚴格防曬，不影響后續(xù)治療；對照組在治療初期用藥部位出現(xiàn)灼熱感，刺瘁及皮膚潮紅，但均出現(xiàn)于治療之初2～3天內(nèi)，未采取任何特殊處理，1周后這些癥狀均消失，繼續(xù)治療過程中未再出現(xiàn)類似不良反應(yīng)。

3 討論

因各種強效激素制劑的普遍應(yīng)用及含激素護膚品的濫用，導(dǎo)致患者長期不恰當?shù)厥褂闷べ|(zhì)類固醇激素制劑或含皮質(zhì)類固醇激素化妝品，造成外用激素導(dǎo)致面部激素依賴性皮炎的發(fā)病率不斷上升。激素的長期應(yīng)用可引起真皮成纖維細胞內(nèi)膠原纖維、彈力纖維合成減少，真皮乳頭退變，經(jīng)表皮失水率（TEWL）增加，進而導(dǎo)致皮膚代謝紊亂，面部皮膚炎癥反復(fù)并逐漸加重，從而容易產(chǎn)生對外用激素的依賴。而激素依賴性皮炎經(jīng)過治療急性炎癥反應(yīng)消退后，仍存在皮膚潮紅、毛細血管擴張、皮膚敏感性高，可因外界刺激出現(xiàn)瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感、皮膚潮紅、毛細血管擴張等癥狀，部分患者還常伴有色素沉著、毛發(fā)增多問題。

激素依賴性皮炎的治療以撤停激素、消除局部皮損、恢復(fù)皮膚屏障功能，最終戒斷對激素的依賴為目的。他克莫司軟膏是外用免疫抑制劑，其被證實可以抑制T淋巴細胞活化，通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的磷酸酶活性，阻止活化T細胞轉(zhuǎn)錄因子的去磷酸化和易位，減少炎性因子的產(chǎn)生，還可抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放炎性介質(zhì)，具有局部免疫抑制和抗炎作用。該藥起效快，不良反應(yīng)較輕，療效明顯。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，他克莫司軟膏外用對于面部激素依賴性皮炎的多種癥狀的治療，尤其對于急性期皮損，他克莫司軟膏能迅速改善其瘙癢、灼熱、疼痛、干燥感、緊繃感等主觀癥狀。研究表明，消除患者對外用激素的依賴是治療本病的關(guān)鍵，持續(xù)應(yīng)用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑4周后患者對激素均失去依賴，為避免反跳，故我們選擇療程共9周，前4周每天2次強化治療，后5周每天1次鞏固治療。但對于患者已形成的慢性損害，如：毛細血管擴張、皮膚老化、毛發(fā)增多則改善作用有限。

強脈沖光是近年來用于皮膚美容及皮膚病治療領(lǐng)域的一項技術(shù)，在治療皮膚血管性病變、色素沉著、毛發(fā)增多、痤瘡等方面取了優(yōu)異的臨床效果，以合適劑量照射治療后，能通過光熱解原理及光調(diào)作用如下：①皮損區(qū)血管內(nèi)血紅蛋白吸收特定波長光能量后，熱能傳導(dǎo)至血管壁，造成血管內(nèi)皮細胞腫脹，血管痙攣收縮，組織缺氧，繼之發(fā)生萎縮、凝結(jié)壞死，擴張血管閉塞；②破壞黑素細胞；③激活成纖維細胞，刺激膠原蛋白增生；從而達到去除面部擴張迂曲毛細血管、去除色斑和炎癥后色素沉著、脫毛、收縮毛孔、作用于真皮組織，真皮內(nèi)膠原選擇性吸收特定波長的光導(dǎo)致膠原的輕度損傷，通過可控的輕度損傷刺激成纖維細胞轉(zhuǎn)化為纖維細胞，刺激I型膠原分泌，抑制真皮內(nèi)炎性因子分泌，同時通過刺激角質(zhì)形成細胞代謝，達到恢復(fù)、重建皮膚生理屏障功能的作用。在本研究中，強脈沖光通過其光熱解作用顯著改善了患者毛細血管擴張、色素沉著、毛發(fā)增多等客觀體征，通過光調(diào)作用改善了患者皮膚潮紅、皮膚老化問題，促進了皮膚修復(fù)，恢復(fù)、重建皮膚生理屏障功能。

綜上，他克莫司軟膏與強脈沖光兩者可起到互補、協(xié)同、增效的作用。目前尚未見他克莫司軟膏具有光敏性的報道，這一聯(lián)合治療方法安全、有效。面部激素依賴性皮炎的治療及其皮膚屏障功能的恢復(fù)是一個持久而緩慢的過程，而取得患者的理解與配合也是治療成功的關(guān)鍵。