田宇　李楠　王寶石

[摘要]目的：探討帶肱橈肌前臂折疊游離皮瓣修復唇大面積缺損的臨床應用。方法：應用折疊游離前臂皮瓣攜帶肱橈肌修復21例大面積唇缺損。結果：21例患者皮瓣全部成活，隨訪4～13周，唇的語言、吞咽等功能得以基本維護，外形較滿意。結論：折疊游離前臂皮瓣攜帶肱橈肌是治療唇犬面積組織缺損的較好材料之一。

[關鍵詞]前臂皮瓣；肱橈??；唇大面積缺損

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）06-0629-02

上下唇組織缺損主要由外傷及惡性腫瘤切除引起，如缺損組織面積大而且深，無法用局部轉移皮瓣及植皮來修復創(chuàng)面，采用傳統(tǒng)的換藥方法會使患者常出現(xiàn)瘢痕攣縮，進食困難，語言發(fā)生障礙，唾液外漏等現(xiàn)象，隨著顯微外科技術在外科領域中的廣泛應用，采用吻合動靜脈的前臂橈側皮瓣攜帶部分肱橈肌既可以修復上下唇的組織缺損，又可以恢復唇的部分功能，為提高和改善術后生存質量提供了良好條件。自2007年10月～2012年2月筆者采用折疊前臂橈側皮瓣帶肱橈肌游離修復大面積唇缺損21例，在維持唇的部分功能和外形美觀方面活得較滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：21例患者中男性13例，女性8例，年齡在21～73歲，平均年齡42.3歲。外傷所致15例（刀砍傷9例，車肇事傷4例，狗咬傷2例），惡性腫瘤6例，下唇11例，上唇10例。

1.2 手術方法：手術均采用“雙組方法”，即第一組手術人員負責切除腫瘤或清理創(chuàng)面，第二組人員負責設計皮瓣，制備，血管吻合，關閉切口。依據唇創(chuàng)面缺損的大小來設計前臂皮瓣的大小及形狀，皮瓣寬度應為創(chuàng)面寬度的一倍，面積為4cm×5cm～7cm×10cm，以使皮瓣對折構成唇的顏面部和口腔部，術前作ALLEN試驗，以確定橈動脈切取后不會造成手掌缺血，標記頭靜脈和橈靜脈，必要時采用多普勒測定血流，皮瓣切取時應攜帶1/3厚度的肱橈肌，將肱橈肌與口唇周圍的口輪匝肌進行修復，9-0尼龍線顯微鏡下縫合血管，橈動脈與顳淺動脈或面動脈進行吻合，橈靜脈和頭靜脈分別與面靜脈和顳淺靜脈吻合，動靜脈比例為1：2；縫合皮瓣時先縫合口腔內創(chuàng)緣再縫合顏面部創(chuàng)緣以調整皮瓣的松緊度。

2 結果

21例患者移植前臂皮瓣全部成活，術后口腔內及顏面部創(chuàng)口均I期愈合，術后隨訪4～13周，皮瓣外形基本滿意，再造唇恢復部分運動功能，無語言障礙、唾液外漏及進食困難等現(xiàn)象，腫瘤患者術后未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

3.1 唇的缺損是頜面部的嚴重損傷，即影響美觀又影響功能，采用傳統(tǒng)的軸形皮瓣或隨意皮瓣等方法修復，會造成張口受限、面部畸形等嚴重并發(fā)癥，而且修復或再造要求高，技術難度較大，隨著顯微外科的發(fā)展，應用顯微外科技術進行修復，可獲得較好的臨床效果。前臂皮瓣由楊果凡等于1981年率先報道，由于該皮瓣血管解剖恒定，穿支較多位置表淺，制備簡便，并可攜帶神經及肌肉，已成為顯微外科、口腔頜面外科最常用的游離皮瓣之一。前臂皮瓣屬動脈干網狀血管皮瓣，橈側皮瓣的血供主要來自橈動脈，其有伴行靜脈。與頭頸部可吻合的動靜脈匹配性好。毛馳等報道同時吻合兩條靜脈的頭頸部游離組織瓣移植是預防繼發(fā)性血栓形成的最可靠方法，良好的血管吻合技術提高了游離組織移植的成功率，在臨床上筆者認為應用帶肱橈肌前臂折疊游離皮瓣修復唇缺損，該皮瓣具有血管口徑粗、蒂長、解剖恒定、血供豐富、皮瓣質地柔軟，厚薄適度的特點，同時攜帶部分肱橈肌與口輪匝肌進行修復可以恢復部分口唇的運動功能。修復下唇攜帶肱橈肌還有利于保持下唇的高度。前臂皮瓣與顏面部皮膚皮色相似，而且術后不易發(fā)生瘢痕攣縮，皮瓣三個月后可以進行整形去除多余臃腫的組織，還可以進行漂全唇術以獲得滿意的外觀。

3.2 本組手術應注意以下幾點：①術前對患者全身情況進行全面評估，取皮瓣側前臂勿行動靜脈血管穿刺，并作多普勒血管檢查，Knobloch等對114例前臂皮瓣患者術后2年的研究發(fā)現(xiàn)，橈動脈切除沒有損傷掌深弓及掌淺弓血流量，手掌血運通過尺動脈及骨間動脈代償，術后手部日常運動功能無損害；但術前必須行Allen試驗，以保證術后手部血供及靜脈回流；②游離肱橈肌后肌肉應和皮瓣保持一體以保證肌肉的血供，肌肉間斷縫合要確實盡可能恢復口唇的部分運動功能；③術中注意無創(chuàng)操作技術，選擇管徑匹配的供受區(qū)血管，大多數顯微外科危象是靜脈危象，筆者主張血管吻合動靜脈比例1：2以保證皮瓣充分的回流，橈靜脈與頭靜脈分別與面靜脈和顳淺靜脈吻合，血管長度合適避免發(fā)生牽拉或折斷，術后應用抗凝藥預防血管危險的發(fā)生；④術后處理要點：加強護理的同時嚴格觀察皮瓣的血運尤為重要，術后72h內最為關鍵，重點觀察內容包括皮瓣的質地、顏色、皮溫腫脹情況、毛細血管返流時間、皮瓣邊緣的滲血情況，觀察皮瓣的顏色和質地變化及時發(fā)現(xiàn)血管危象游離皮瓣能耐受缺血的時間不超過6h，若出現(xiàn)血管危象應積極進行手術探查，勿錯過搶救時機；術后72h嚴格制動，一周內應平臥，夜間睡眠時頭部兩側用沙袋進行固定預防血管吻合端受壓；由于前臂折疊皮瓣的內側緣位于口腔內，易受涎液浸泡，易導致細菌感染，因此，應加強口腔清潔，用西吡氯銨含漱夜與慶大霉素+0.9%生理鹽水交替沖洗，每日3次，以防皮瓣感染壞死及內側皮緣縫線脫離。