朱麗倩　馬昌華　周志鋼　游萬(wàn)?！⊥跷撵o

[摘要]目的：探討胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張后，帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)面頸部大面積瘢痕的治療效果。方法：根據(jù)面頸部瘢痕范圍，采用單側(cè)或雙側(cè)胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張，選用500～600ml擴(kuò)張器置入胸三角區(qū)，經(jīng)2～4個(gè)月快速注水，注水總量可達(dá)1200—1800ml，獲得足夠皮膚后先行擴(kuò)張皮瓣延遲術(shù)，2周后再切除面頸部瘢痕，創(chuàng)面應(yīng)用擴(kuò)張后胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，供區(qū)直接拉攏縫合，待轉(zhuǎn)移皮瓣夾管訓(xùn)練時(shí)間大于1h后斷蒂，利用蒂部皮瓣來(lái)修復(fù)剩余瘢痕切除松解后的創(chuàng)面。結(jié)果：本組19例面頸部大面積瘢痕患者，共計(jì)26個(gè)胸三角皮瓣，1個(gè)皮瓣遠(yuǎn)端局部血運(yùn)障礙，余皮瓣術(shù)后均成活好，皮瓣色澤、厚度、質(zhì)地與周圍皮膚相近，解決了瘢痕導(dǎo)致的組織畸形，患者及家屬對(duì)總體效果滿意。結(jié)論：擴(kuò)張后胸三角皮瓣是修復(fù)面頸部大面積瘢痕的好方法。

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)張后胸三角皮瓣；胸三角皮瓣；面頸部；瘢痕

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）06-0626-03

頭面頸部作為人體的裸露部位，在日常生活和社交活動(dòng)中扮演了重要的角色。面頸部大面積瘢痕往往影響患者的組織功能與美觀，同時(shí)還會(huì)影響身心健康。以往采用的皮片移植、局部皮瓣修復(fù)都存在素色沉著、攣縮、皮瓣面積不足等缺陷，近些年來(lái)通過(guò)對(duì)胸三角皮瓣的擴(kuò)張預(yù)制，逐步完善和改進(jìn)了面頸部大面積瘢痕的修復(fù)治療，筆者通過(guò)2009年2月到2012年10月期間的采用擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部大面積瘢痕的19例病例，總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，并取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

本組19例患者，男性9例，女性10例，年齡14～40歲，平均年齡25歲，均為氣熱液燒傷后遺留面頸部瘢痕。采用單側(cè)胸三角皮瓣修復(fù)12例，雙側(cè)胸三角皮瓣修復(fù)7例。瘢痕面積：9cm×6cm～15cm×10cm。單側(cè)擴(kuò)張后胸三角皮瓣面積最小16cm×10cm，最大22cm×14cm，供區(qū)均直接拉攏縫合。

2 手術(shù)方法

2.1 胸三角皮瓣的設(shè)計(jì)和預(yù)擴(kuò)張：以胸骨第二肋間旁開2cm至肩峰端為中軸線，鎖骨下線為上界，第4或第5肋間為下界設(shè)計(jì)皮瓣，使擴(kuò)張后皮瓣能覆蓋瘢痕切除后創(chuàng)面及不影響供皮區(qū)的閉合。筆者采用500～600ml腎形擴(kuò)張器，沿鎖骨下緣1.0cm做5～6cm切口，切開皮膚剝離至深筋膜下，找到胸大肌筋膜，在深筋膜與胸大肌筋膜間頓性分離，內(nèi)側(cè)剝離至胸骨旁線外至少2.0cm，防止損傷蒂部的胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支血管。外側(cè)剝離時(shí)，在胸大肌、三角肌問(wèn)溝處注意保護(hù)胸肩峰動(dòng)脈和頭靜脈。將擴(kuò)張囊置入腔隙，展平放置，以防后期折角導(dǎo)致皮膚壞死至擴(kuò)張器外露。將注射壺埋置于鎖骨上區(qū)，方便注水過(guò)程中后期的辨認(rèn)。切口縫合時(shí)距兩側(cè)切緣內(nèi)1cm做皮下組織縫合，以避免擴(kuò)張后期擴(kuò)張囊外露，同時(shí)也避免了后期超量擴(kuò)張切口瘢痕。擴(kuò)張器注水采用快速注水法。術(shù)中即刻注水，一般為擴(kuò)張器容量的20%，切口縫合線于術(shù)后7天間斷拆除后行第2次注水，注水量約為擴(kuò)張器容量的10%～20%，間隔3～5天注水1次，可根據(jù)患者對(duì)注水后的反應(yīng)，如疼痛、皮瓣顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等調(diào)整注水頻率及注水量。注水時(shí)程平均為2～4個(gè)月，注水后擴(kuò)張器容積可達(dá)1200～1800ml。

2.2 擴(kuò)張后胸三角皮瓣的皮瓣延遲和帶蒂轉(zhuǎn)移：為保證皮瓣轉(zhuǎn)移后的血運(yùn)，筆者在擴(kuò)張足量后于擴(kuò)張后胸三角皮瓣的外側(cè)端做“U”形延遲切口，主要阻斷頸橫動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、肩胛上動(dòng)脈的穿支。延遲術(shù)后2周，行擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移。將面頸部瘢痕自上而下切開，松解回復(fù)正常組織解剖形態(tài)，根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)在擴(kuò)張皮瓣上設(shè)計(jì)大于創(chuàng)面面積約15%的皮瓣，蒂位于胸側(cè)端，并除去皮瓣的纖維包膜。

2.3 擴(kuò)張后胸三角皮瓣的斷蒂：皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后10天，開始對(duì)蒂部進(jìn)行夾管訓(xùn)練，夾管時(shí)間從5min開始逐漸增加，直至達(dá)1h以上后就可行斷蒂術(shù)。夾管訓(xùn)練時(shí)程約7～10天。

2.4 術(shù)后瘢痕的后期處理：擴(kuò)張后胸三角皮瓣斷蒂術(shù)后常規(guī)抗瘢痕治療6個(gè)月后，對(duì)切口瘢痕過(guò)寬者進(jìn)行切除，對(duì)瘢痕不平整者進(jìn)行磨削，對(duì)局部瘢痕增生者進(jìn)行曲安奈德注射治療，并聯(lián)合硅膠制劑外用治療。

3 結(jié)果

本組共計(jì)19例26個(gè)胸三角皮瓣，其中1例行皮瓣延遲術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端皮膚局部壞死，經(jīng)換藥治療后瘢痕愈合，但對(duì)手術(shù)效果影響不大。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后均存活好，皮瓣色澤、厚度、質(zhì)地與周圍皮膚相近，面部功能與形態(tài)恢復(fù)良好。2例發(fā)生明顯的乳頭移位。術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月，患者及家屬滿意度高，皮瓣平軟，切口瘢痕總體平整、淡化。典型病例如圖1、2。

4 討論

4.1 擴(kuò)張后胸三角皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)：臨床發(fā)生面頸部瘢痕的患者對(duì)瘢痕修復(fù)的要求相當(dāng)之高。用皮片移植修復(fù)后的皮膚多有色素沉著，并有攣縮可能。局部皮瓣常受供瓣區(qū)的限制及修復(fù)的面積也比較局限。胸三角皮瓣與面頸部相鄰，供瓣面積大，蒂部含胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第2、3肋間穿支，并與胸肩峰動(dòng)脈及頸橫動(dòng)脈頸段皮支有豐富的吻合支，保證了擴(kuò)張期問(wèn)皮瓣的有效血液循環(huán)。擴(kuò)張的胸三角皮瓣有效增加了皮瓣的應(yīng)用面積，減少了皮瓣的厚度，較直接胸三角皮瓣不顯臃腫，且該皮瓣色澤良好，不遺留供區(qū)缺損，是面頸部瘢痕修復(fù)的理想選擇。但是行胸三角皮瓣擴(kuò)張修復(fù)面頸部瘢痕需分期手術(shù)，總療程長(zhǎng)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于女性患者，皮瓣位于上胸部，擴(kuò)張可能引起乳頭及乳房的移位及不對(duì)稱，以及供區(qū)瘢痕對(duì)衣著的影響。

4.2 胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張的注意事項(xiàng)：皮瓣的擴(kuò)張是手術(shù)成功的前提。擴(kuò)張囊埋置時(shí)平展無(wú)折角。注射壺埋置于鎖骨上區(qū)，可有效規(guī)避擴(kuò)張后期注射壺難以探及與不慎扎漏擴(kuò)張囊等。切口縫合時(shí)作皮下減張縫合，減低擴(kuò)張后期擴(kuò)張囊外露的可能。采用快速擴(kuò)張，有效縮短了注水時(shí)間，減少了感染機(jī)會(huì)，也縮短了手術(shù)的進(jìn)程。為預(yù)防擴(kuò)張途中感染，也可在注射用生理鹽水中加入慶大霉素。在擴(kuò)張后期外用敷料包扎加強(qiáng)對(duì)擴(kuò)張皮瓣的保護(hù)。擴(kuò)張皮瓣面積要大于創(chuàng)面10%～15%，以彌補(bǔ)皮瓣的即時(shí)及后期回縮。

4.3 擴(kuò)張后胸三角皮瓣的血運(yùn)保障：皮瓣的血運(yùn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，一切努力都首先要保證皮瓣的存活。胸三角皮瓣是軸型皮瓣，一般認(rèn)為，擴(kuò)張后任意皮瓣成活能力比正常任意性皮瓣提高90%～100%，而擴(kuò)張后的軸型皮瓣成活能力比常規(guī)軸型皮瓣高出40%～60%。其次術(shù)中止血徹底，術(shù)后引流通暢，積極預(yù)防皮下血腫。在擴(kuò)張后胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移之前先行皮瓣延遲術(shù)，使擴(kuò)張皮瓣的血供以蒂部的胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第2、3肋間穿支為主，并誘導(dǎo)毛細(xì)血管網(wǎng)的形成及使蒂部血管管徑增粗，以確保皮瓣轉(zhuǎn)移后遠(yuǎn)端無(wú)血運(yùn)障礙。在皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移術(shù)中，取出擴(kuò)張囊后若確需剝離局部?jī)?nèi)側(cè)皮瓣以便旋轉(zhuǎn)時(shí)均采用胸大肌肌膜下的頓性分離，內(nèi)側(cè)保留至胸骨旁線外2.0cm，則更有利于防止損傷蒂部血管，若因患者時(shí)間安排限制所采用的直接胸三角皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕的，則均采用胸大肌肌膜下的頓性剝離，術(shù)中胸大肌肌肉暴露，注意止血，較以往的于深筋膜與胸大肌筋膜間疏松組織的頓性分離更具安全性，且臨床效果滿意，故在擴(kuò)張后胸三角皮瓣修復(fù)面頸部大面積瘢痕中，若確需局部再分離皮瓣的，均采用此法。術(shù)中并使用瘢痕瓣與皮瓣蒂部瓦合縫合，有效預(yù)防皮瓣撕脫，并改善患者因強(qiáng)迫體位造成的不適程度。轉(zhuǎn)移皮瓣需去除纖維包膜，有利于皮瓣的舒展和血運(yùn)的建立。采用適度的加壓包扎以利于靜脈回流。在行斷蒂術(shù)前進(jìn)行夾管訓(xùn)練，夾管時(shí)間大于1h后再行斷蒂術(shù)，術(shù)中也可將需回植的蒂部皮瓣去除包膜并修薄，來(lái)防止血運(yùn)障礙。