南亞娟 李紅燕

摘 要：這是對一例有焦慮性神經癥的大學生進行心理咨詢的案例報告。求助者因為一次考試不利，誘發(fā)了不良情緒，最終加劇焦慮癥狀并泛化，診斷為焦慮性神經癥中的廣泛性焦慮障礙。咨詢師采用了放松訓練、系統脫敏法和認知行為療法，對抗焦慮，建立自信，消除對學業(yè)和考試的過度焦慮，咨詢后，求助者情緒穩(wěn)定，學習和人際交往效率明顯提高，結果較為令人滿意。

關鍵詞：焦慮性神經癥；放松訓練；系統脫敏法；認知行為療法

中圖分類號：B841 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）21-0111-02

一、求助者一般資料

張某，男，20歲，某大學一年級學生，無重大軀體疾病和家族精神疾病史。

求助者自述在家中排行老小，是家中唯一男孩，深得父母寵愛。膽小、內向、敏感，追求完美，學習自覺，成績優(yōu)秀。高三時因一場車禍，在緊接著的月考中成績不理想，導致思想壓力很大，從此學習更加刻苦，幾乎停止了所有的社會活動，以“查漏補缺”，父母承包了學習以外的所有事情，卻也不敢跟他說太多話，怕他分心影響了學習，但終因思想壓力過大，高考失利。一年后，通過復讀考入理想高校。進校后，求助者在與同學交往中，了解到同學都曾是高中的優(yōu)異生，同寢室只有自己是復讀考進來的，加之對大學學習方法未能很快適應，期中考試成績不理想，對大學學習和生活產生了焦慮和自卑情緒。在期末考試時，總擔心自己學習能力不夠，后來勉強支撐考試完后，回到宿舍，在門口忽然聽到同學在議論，“他是個復讀生……”從此以后，求助者總認為大家在議論他，嘲笑他。第一學期雖沒有掛科，但成績中等偏下。第二學期開始，隨著功課壓力的增大，考試的臨近，他感覺焦躁不安難以應付，無法靜下心讀書，心情更加煩躁，也不愿意與家人溝通，易疲勞，躺在床上很難入睡，半夜醒來經常一身大汗，經常在房間里走來走去，坐立不安。白天沒有精神，食欲不振，人越來越消瘦，變得更加沉默寡言，總說自己頭暈、頭痛、失眠、食欲不振。

二、主訴

整天提心吊膽、忐忑不安，總感覺要有不好的事情發(fā)生。總擔心自己的東西會丟，不敢去打開水，怕開水壺突然爆了……經常頭痛、頭暈。對什么都不感興趣.現在快考太極拳了，壓力很大，可提不起精神去練，覺得特別沒意思。也不敢去上課，害怕老師提問，甚至不愿意出去見人。有時感覺胸悶氣短、心慌，甚至雙手還會不由自主地顫抖。入睡困難，即使睡著了，很輕的響動也能驚醒，也不敢想將來怎么畢業(yè)、找工作的事情?？粗車瑢W都在努力，認為自己一無是處，心里像有座山在壓著，無法排遣，想改變又不知道怎么做？

三、咨詢師觀察和他人反映的情況

1.心理咨詢師觀察結果：求助者獨自前來，體形清瘦，走路輕緩，面容憔悴，頭發(fā)像剛梳理過的樣子，但仍可稍見凌亂。面談時坐姿端正，稍顯拘謹，語速適中，言辭達意，情感反應正常。

2.宿舍同學反映：不太愛說話，為人謙遜，跟寢室同學相處都還算融洽。上學期學習特別刻苦，成績一般，這學期課比較多，他應該更努力才對，結果他反倒不怎么學了，上課不怎么去，作業(yè)不交，也不跟我們一起練太極，人好像更瘦了，精神狀況也不如以前，整天待在宿舍，不怎么與大家交流，有時能感覺到他坐立不安、來回走動。

四、心理評估與診斷

主訴與咨詢師臨床觀察、宿舍同學反映情況一致，說明資料可靠。求助者表現出緊張不安、難以放松的精神狀態(tài)，并且注意力、興趣下降，易疲勞，有回避行為；生理上表現出頭暈，頭痛，心慌，入睡困難，食欲不振，體重下降；學習效率下降，人際交往不良，社會功能受損。

1.診斷依據：（1）從心理沖突性質看，屬于心理沖突變形。求助者的情緒反應超出了現實處境刺激的限度，并且伴隨著生理障礙，持續(xù)達半年以上，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，異常反應已經泛化，社會功能明顯受損，學習和人際交往效率顯著下降。（2）從許又新神經癥評分看，病程2分，精神痛苦程度2分，社會功能受損程度2分，總分為6分，神經癥的診斷成立。（3）從焦慮癥的典型癥狀看，求助者有明顯的焦慮情緒體驗，其基本內容是對學習和生活的過度擔心和害怕，擔心的內容很廣泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦慮；有植物性神經系統功能紊亂的癥狀，表現為心慌、胸悶、出汗；有運動性不安（走來走去，坐立不安）。這些癥狀持續(xù)的時間已超過半年，故符合焦慮性神經癥的診斷。（4）從心理測驗結果看，求助者具有焦慮和抑郁癥狀，其中焦慮得分最為突出。

SCL-90癥狀自評量表：軀體化3.0，人際關系敏感2.9，強迫癥狀1.7，焦慮4.0，抑郁2.9，偏執(zhí)1.7，敵對1.2，恐怖1.4，精神病性1.0；

SAS：57（標準分）；

SDS：47（標準分）。

2.鑒別診斷：（1）排除軀體疾?。何窗l(fā)現有器質性軀體疾病。（2）與精神病鑒別：求助者并非嚴重的心理障礙，也沒有自殺或攻擊、傷害他人的行為。他因為心理沖突而深感痛苦，妨礙心理功能或社會功能，但沒有腦器質性病變，且求助者有自知力，希望解決心理問題，有主動求醫(yī)行為，排除精神病性障礙。（3）與抑郁性神經癥鑒別：雖然求助者興趣下降，自我評價低，但無自殺念頭；無思維遲緩，思維和意識都表現正常；雖然比較悲觀，但對未來有希望，仍希望自己能有所改變。

綜上，求助者屬于焦慮性神經癥廣泛性焦慮障礙。

五、原因分析

1.生物學因素：20歲，處于青年期。

2.社會學因素：（1）父母教育不當。因是家中最小的孩子和唯一男孩，中國傳統重男輕女思想的作用，加之求助者從小懂事、成績好，所以在家中備受寵愛，然而，父母和孩子深層溝通很少，造成只關心身體，而忽略心理和精神健康的局面；（2）求助者本人因為性格內向敏感，未將自己煩惱及時與家人朋友傾訴交流，導致社會支持系統存在但未起作用。

3.心理學因素：（1）成長過程中，對自己要求過高，不容許有小的失誤，有完美化傾向。（2）存在“過度概括化”的認知曲解，由一次失誤做出對整個事件的概括性的負面結論，過度夸大一次偶然不良事件的影響。（3）缺乏有效行為模式，自己的認知偏差不知道如何去糾正，陷于對個人學習和生活狀況的過度焦慮中。

這些非理性信念常使求助者陷入焦慮、悲觀、抑郁、不安，極端痛苦的情緒體驗中而不能自拔。一方面在完美傾向的作用下，過度地透支身心，去追求完美，試圖達到自己內心的要求；另一方面，在壓力過大、身心俱疲的情況下，往往失敗，從而不斷加劇自我否認的結果。這種情況常常是與個體對己、對人、對周圍環(huán)境事物的絕對化要求相聯系的。

六、咨詢目標的制定

根據以上的評估與診斷，同求助者協商，確定如下咨詢目標：

1.具體目標與近期目標：改變“做事必須完美”的絕對化觀念；改變“過度夸大一次偶然不良事件的影響力”的過度概括化的觀念；逐漸改善求助者的情緒狀況，減輕焦慮，逐步提高學習適應性水平。

2.最終目標與長期目標：認識自己個性中的不足，逐漸形成成熟的認識觀；提高面對挫折和應對現實的能力；構建積極合理的行為模式，掌握心理調適的基本技能，追求心理健康的全面發(fā)展。

七、咨詢方案的制定

與求助者達成書面形式的咨詢協議后.實施以下方案：

1.主要咨詢方法與適用原理：（1）放松訓練。放松訓練是通過暗示語集中注意，調節(jié)呼吸，使肌肉得到充分放松，從而調節(jié)中樞神經系統興奮性的方法。對于治療焦慮緊張和失眠有較好的療效。（2）系統脫敏療法。系統脫敏療法主要是誘導求治者緩慢地暴露出導致神經癥焦慮的情境，并通過心理的放松狀態(tài)來對抗這種焦慮情緒，從而達到消除焦慮的目的。（3）認知行為療法。認知行為療法的主要著眼點是在患者不合理的認知上，通過改變患者對己，對人或對事的看法與態(tài)度來改變心理問題。

2.雙方各自的責任、權利和義務：

（略）

八、咨詢過程

1.診斷評估與咨詢關系建立階段：本階段通過攝入性談話、觀察，與求助者建立良好的咨詢關系，明確診斷，確立咨詢目標和制定實施方案。

2.心理幫助階段：（1）首先解釋心理測驗的結果和意義，并告知其心理問題是焦慮性神經癥中的廣泛性焦慮障礙。指出只要共同努力，心理咨詢是可以解決這個問題的。并向求助者說明了放松技術、系統脫敏和認知行為療法的原理。（2）幫助求助者習得放松技術，求助者回去以后，可以隨時根據自己焦慮狀況，進行放松訓練，有利于緩解求助者因學業(yè)壓力過大而產生的焦慮情緒。（3）系統脫敏法的運用。與求助者一起，將考試焦慮分為七個等級，從最低級的刺激場面開始，通過想象讓求助者說出自己的感受，感到焦慮時，令其停止，利用暗示語和輕音樂等多種放松方式，對求助者進行全身放松，對抗因考試而產生的焦慮，并不斷重復進行以抑制焦慮。（4）認知行為療法。通過對求助者因考試成績不理想而認定自己能力有限，和復讀生身份丟人的認知，引導求助者梳理各種主客觀因素，形成正確認識和評價，矯正認知中的不合理成分，樹立自信心和自我價值感，達到改善心理問題的目標。

咨詢師同時為求助者提供一些有建設性的建議，針對目前學習壓力大的情況，鼓勵他制訂切實可行的學習計劃，并堅持每天按計劃實施。增強自信心，遇到問題要善于求助，向自己信任的家人和朋友發(fā)泄，尋求社會支持，當求助者胡思亂想、坐立不安、百思不得其解時，要轉移自己的注意力，或讀書或從事緊張的體育運動。

3.結束鞏固階段：當求助者的狀況有了明顯改善以后，告知求助者在日常生活中繼續(xù)堅持自我放松，并把咨詢過程中學到的有關知識和認識問題、分析問題、改變不良心態(tài)的方法，運用到實際學習和生活中去，逐步提高自己的心理健康水平，以便鞏固咨詢成果。

九、咨詢效果評估

1.求助者自我報告：心情較為平靜，頭痛、頭暈現象基本消失；睡眠狀況改善，精神狀態(tài)良好，上課注意力集中狀況好轉。在出現不良情緒時能讓自己放松，感覺不錯。有信心繼續(xù)完成學業(yè)，爭取順利畢業(yè)。

2.同學反映：愿意和大家交流了，臉上重新出現笑容，也不逃課了，氣色明顯好轉。

3.咨詢師觀察：焦慮和抑郁情緒得到緩解，情緒基本穩(wěn)定，注意力穩(wěn)定性改善，精神疲憊減少。

4.三個月后回訪和跟蹤，求助者情緒穩(wěn)定，學習狀態(tài)良好，睡眠狀況改善，人際交往基本恢復。咨詢效果良好。短期目標基本實現，長遠目標和最終目標已具備實現的基礎。

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