張興安 譚小堯 張?zhí)m芳等

[摘要]目的：回顧總結(jié)陳舊性顴骨顴弓骨折致重度張口受限的手術(shù)方法及效果。方法：2007～2012年我科收治的陳舊性顴骨顴弓骨折致重度張口受限患者42例。采用頭皮冠狀切口聯(lián)合口內(nèi)上頜齦頰溝切口入路松解顴骨顴弓下方及喙突局部瘢痕組織，解除喙突局部壓迫，同期切除喙突再行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后加強張口訓(xùn)練，隨訪6個月～3年。結(jié)果：42例患者全麻清醒后其張口度均有不同程度改善，經(jīng)張口訓(xùn)練1～3月后張口度均超過二橫指，面部外形恢復(fù)良好，隨訪6個月～3年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：采用頭皮冠狀切口聯(lián)合口內(nèi)上頜齦頰溝切口入路松解顴骨顴弓下方及喙突局部瘢痕組織，解除喙突局部壓迫，同期切除喙突再行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療顴骨顴弓骨折致重度張口受限患者的一種較好的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]陳舊性骨折；張口受限；手術(shù)治療

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0733-02

顴骨顴弓為頜面部外傷骨折高發(fā)部位，其造成陳舊性骨折致重度張口受限常因頜面部骨折并發(fā)顱腦損傷或全身嚴重的并發(fā)癥錯過早期手術(shù)機會，以及單純顴骨顴弓骨折早期無明顯功能障礙得不到患者重視而導(dǎo)致。隨著微型鈦板在頜面部骨折的廣泛應(yīng)用，外形的恢復(fù)不再是治療的難點，解除患者張口受限及功能恢復(fù)已成為臨床醫(yī)生治療陳舊性顴骨顴弓骨折的難點[1]。本文報道42例采用頭皮冠狀切口聯(lián)合口內(nèi)上頜齦頰溝切口入路解除喙突局部壓迫，并松解顴骨顴弓下方及喙突局部瘢痕組織，同期切除喙突再行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式其治療重度張口受限的臨床療效。

1 資料和方法

1.1臨床資料：2007年2月～2012年6月共手術(shù)治療陳舊性顴骨顴弓骨折致重度張口受限患者42例（男38例，女4例），年齡22～54歲，平均35歲。致傷原因：機動車撞擊傷35例，高處墜落傷4例，事故砸傷2例，拳擊傷1例。其中復(fù)合傷（包括顱腦損傷、四肢或骨盆骨折、頸椎損傷、胸腹腔臟器損傷）37例，單純性顴骨顴弓骨折5例。所有病例術(shù)前經(jīng)X線及三維CT檢查確診。其受傷時間均>4周，最長受傷時間為傷后6個月。臨床特點：顴骨顴弓骨折后錯位愈合常壓迫顳肌使喙突運動障礙[2]，而外傷后瘢痕攣縮常導(dǎo)致陳舊性顴骨顴弓骨折單純行復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后對張口受限患者其張口改善不佳，即使輔以肌功能訓(xùn)練也難以達到滿意的效果。

1.2手術(shù)方法：所有42例病例均采用同側(cè)頭皮冠狀切口暴露骨折斷端，鑿松錯位愈合的骨塊，復(fù)位后使用鈦質(zhì)微型接骨板固定?？趦?nèi)上頜齦頰溝切口向斜上翻瓣、可附加翼下頜韌帶外側(cè)緣切口松解喙突周緣1～2cm范圍內(nèi)的瘢痕結(jié)締組織及顳肌、咬肌附麗，并切除顴骨下緣覆蓋的喙突部位。

2 結(jié)果

42例患者行手術(shù)治療全麻清醒后其張口度均有不同程度改善，33例患者術(shù)后張口度超過二橫指，9例患者術(shù)后經(jīng)1～3個月理療及張口肌功能訓(xùn)練，其張口度也超過二橫指，能正常進食。術(shù)后隨訪6個月～3年無復(fù)發(fā)，面部外形恢復(fù)滿意（如圖1～2）。

3 討論

顴骨顴弓骨折患者致重度張口受限原因：①常合并其它嚴重并發(fā)癥：本組其中38例均由其它臨床科室在患者病情穩(wěn)定后大于受傷后4周轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療；②患者自己延誤病情：另5例患者為單純性顴骨顴弓骨折，因受傷后腫脹、張口疼痛而不愿行張口訓(xùn)練，造成骨折錯位愈合；③外傷引起局部顳肌、咬肌損傷、間質(zhì)出血；形成局部肉芽組織增生及瘢痕形成。

采用頭皮冠狀切口治療顴骨顴弓骨折已成為國內(nèi)外的一種經(jīng)典手術(shù)入路方式[3-4]。該術(shù)式可充分暴露顴骨及顴弓骨折斷端[5]，陳舊性骨折可鑿斷錯位愈合骨斷端，松解骨折下方部分顳肌瘢痕，但其下方喙突周圍瘢痕及壓迫難以解除，術(shù)后患者張開度改善甚小、對其功能恢復(fù)影響較大。我科采用頭皮冠狀切口聯(lián)合口內(nèi)上頜齦頰溝切口、必要時可附加翼下頜韌帶外側(cè)緣切口，沿下頜升支前緣骨膜下向上剝離，可充分暴露喙突周圍及上端瘢痕組織及顳肌下端、咬肌上端附麗，松解瘢痕組織及切斷肌肉后同期切除顴骨所覆蓋喙突上端1.5～2cm骨質(zhì)，甚至可連同喙突根部一并切除；Myron 等[6]認為，顴骨顴弓部的外傷史患者常伴有喙突增長增大壓迫上頜結(jié)節(jié)致張口受限的情況。筆者對于術(shù)后患者均加強張口肌功能訓(xùn)練1～3個月，以免術(shù)后瘢痕再次形成而使咬肌顳肌收縮導(dǎo)致二次張口受限；鐘凡等[7]認為，術(shù)后的早期功能訓(xùn)練有利于改善局部血供，可更好的恢復(fù)陳舊性骨折的功能；認為由于喙突的生理功能較小，手術(shù)部分或全切后對于患者的外形及功能無特殊影響。筆者覺得陳舊性顴骨顴弓骨折致重度張口受限患者采用頭皮冠狀切口聯(lián)合口內(nèi)上頜齦頰溝切口入路松解顴骨顴弓下方及喙突局部瘢痕組織，解除喙突局部壓迫，同期切除喙突再行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，是治療顴骨顴弓骨折致重度張口受限患者的一種有效的手術(shù)方法。

[參考文獻]

[1]東耀峻，張清彬，李祖兵，等.顴骨骨折復(fù)位路徑與固定部位的臨床研究[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2004，39（1）：12-14.

[2]皮昕，李春芳.口腔解剖生理學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：97.

[3]周樹夏，劉彥普.進一步提高面中部骨折的治療質(zhì)量[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2004，39 （1）：2-4.

[4]JE Jr，Livesay KW.Management of complex facial fractures[J].J Tenn Dent Assoc，2002，82：69-73.

[5]譚小堯，張興安，李果，等.面中份多發(fā)性陳舊性骨折的外科矯治[J].西部醫(yī)學雜志，2011，23（2）：326-327.

[6]Myron R.Coronoid precess hyperplasia causing rest ricted opening and facial asymmet ry[J].Oral Surg，1984，58：130-132.

[7]鐘凡，彭國光，趙繼剛，等.陳舊性骨折術(shù)后的功能訓(xùn)練[J].口腔頜面外科雜志，2008，18（4）：281-282.

[收稿日期]2013-01-04 [修回日期]2013-03-20

編輯/何志斌