肖文芝等

[摘要]目的：探討裂隙較寬的完全性唇裂整復(fù)術(shù)中鼻底修復(fù)的方法改進(jìn)。方法：設(shè)計(jì)蒂在下的下鼻甲粘骨膜瓣，唇部切口按長(zhǎng)庚法設(shè)計(jì)，制作下鼻甲粘骨膜瓣，患側(cè)頰粘膜瓣及健側(cè)唇“C”粘膜肌瓣共同修復(fù)完全裂開的鼻底。結(jié)果：127例完全性唇裂患者中，98例為單側(cè)，29例為雙側(cè)，術(shù)后創(chuàng)口均甲級(jí)愈合，鼻底封閉良好，鼻外形矯正到位，左右基本對(duì)稱。討論：下鼻甲粘骨膜瓣制作簡(jiǎn)單，損傷小，能促使裂側(cè)鼻翼外角自由內(nèi)收，術(shù)后無(wú)異常并發(fā)癥，是完全性唇裂鼻底良好修復(fù)的一種有效方法。

[關(guān)鍵詞]唇裂；唇裂修復(fù)術(shù)；下鼻甲粘骨膜瓣

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）08-0820-03

單側(cè)或雙側(cè)完全性唇裂鼻底的修復(fù)是一個(gè)比較難處理的問(wèn)題，特別是鼻底裂開非常寬大的患者顯得更加棘手。對(duì)于伴有牙槽嵴和腭部完全裂開的完全性唇裂患者，早期是利用裂開鼻底兩側(cè)的皮膚粘膜瓣翻轉(zhuǎn)瓦合來(lái)封閉鼻底。該方法修復(fù)常造成鼻底封閉不嚴(yán)密，死腔大，術(shù)后創(chuàng)口滲血多易并發(fā)感染，創(chuàng)口愈合不良，瘢痕明顯，鼻孔外寬內(nèi)窄，通氣不良，外形不滿意。近年來(lái)，通過(guò)學(xué)習(xí)羅慧夫法唇裂修復(fù)術(shù)后，采用改良的下鼻甲粘骨膜瓣來(lái)完成較寬的完全性唇裂鼻底的修復(fù)，取得了滿意的鼻底修復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料：本組病例127例（男87例，女40例），年齡3個(gè)月～18歲，平均4.8歲。其中單側(cè)完全性唇腭裂98例（左側(cè)62例，右側(cè)36例），雙側(cè)完全性唇腭裂29例，鼻底最寬達(dá)25mm，最窄13mm，平均15.3mm；牙槽嵴裂開最寬14mm，最窄4mm，平均7.3mm。

1.2 手術(shù)方法：本組病例按照單側(cè)[1]和雙側(cè)唇裂羅氏法（長(zhǎng)庚法）設(shè)計(jì)切口[2]。根據(jù)健側(cè)鼻孔的大小確定“C”瓣在鼻小柱下方和外側(cè)定點(diǎn)的位置。與長(zhǎng)庚法不同，該“C”粘膜肌瓣不用于填補(bǔ)鼻小柱后方切口所形成的缺來(lái)增加鼻小柱的活動(dòng)度和長(zhǎng)度，而是用于填補(bǔ)患側(cè)前庭頰粘膜瓣旋轉(zhuǎn)后形成的空隙。術(shù)前唇部和鼻底用含十萬(wàn)分之一腎上腺素的1%利多卡因局部注射。鼻底修復(fù)過(guò)程：①下鼻甲粘骨膜瓣的制作和修復(fù)設(shè)計(jì)：患側(cè)唇按設(shè)計(jì)從患側(cè)唇峰點(diǎn)沿皮膚粘膜交界處向上到達(dá)患側(cè)鼻翼基底，繼續(xù)沿前庭和上頜梨狀孔處的皮膚粘膜分界向內(nèi)切開到下鼻甲與下鼻道交界頂?shù)陌紲咸?，沿此凹溝向下鼻甲長(zhǎng)軸切開粘骨膜約15或20mm，然后在此切口的末端部作一橫行切斷下鼻甲粘骨膜，沿下鼻甲上方長(zhǎng)軸反向切開下鼻甲上緣部分，邊切邊掀起蒂在鼻前庭皮膚處（蒂在下方）的下鼻甲粘骨膜瓣（T瓣）。下鼻甲粘骨膜瓣制作后形成的創(chuàng)面用腎上腺素生理鹽水紗條填塞止血。唇部按設(shè)計(jì)切開后，將下鼻翼軟骨與上頜骨及梨狀孔的纖維連接完全松解，再用小的鈍彎剪從鼻前庭處將下鼻翼軟骨與其上的皮膚剝離，使患側(cè)外鼻翼角能自由的內(nèi)收（如圖1～2）。②頰粘膜瓣的制作：標(biāo)出、切開和掀起患側(cè)頰粘膜瓣，與長(zhǎng)庚羅氏法不同，筆者將患側(cè)紅唇肌肉瓣（OM瓣）內(nèi)側(cè)的裂緣粘膜作一蒂在前庭處，長(zhǎng)度與下鼻甲粘膜瓣相適應(yīng)的頰粘膜瓣（B瓣）。③“C”粘膜肌瓣的制作：將“C”唇瓣切開時(shí)，注意將皮膚和部分肌肉作一整體切開分離，而粘膜及少部分肌肉作一蒂位于鼻底和前頜骨交界處的“C”粘膜肌瓣（CM瓣）。④鼻底的封閉：將下鼻甲粘骨膜瓣向下外旋轉(zhuǎn)置于下鼻翼軟骨和上頜骨的纖維連接松解后形成的缺損創(chuàng)面處，下鼻甲瓣的遠(yuǎn)端縫合于上頜骨梨狀孔處的粘膜創(chuàng)緣，外側(cè)緣與向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的頰粘膜瓣（B瓣）內(nèi)側(cè)緣縫合，CM瓣向外旋轉(zhuǎn)到B瓣轉(zhuǎn)移后形成的空缺處，此3個(gè)粘膜瓣形成了鼻底的口腔面（如圖3～4）。B瓣的遠(yuǎn)端與向內(nèi)收的鼻翼外角處的鼻前庭皮膚縫合，形成鼻底的后方轉(zhuǎn)折，再與鼻小柱側(cè)面C瓣蒂皮膚粘膜交界處縫合，再將“C”帶肌肉的皮膚瓣旋轉(zhuǎn)插入鼻底切開的間隙處，形成了鼻底的前庭面，同時(shí)使患側(cè)唇高延長(zhǎng)和鼻底豐滿。然后再做唇部及唇紅的整復(fù)，患側(cè)上端近梨狀孔的口輪匝肌用PDS縫線懸吊一針于鼻小柱基底的鼻中隔上?？谳喸鸭≈刂煤笕绱礁呷圆蛔?，可在唇弓白線之上插入一裂側(cè)唇的皮膚小三角瓣來(lái)延長(zhǎng)唇高。根據(jù)鼻翼軟骨塌陷程度，必要時(shí)同期行半開放式的鼻翼整形術(shù)。雙側(cè)完全性唇裂的鼻底修復(fù)方法同單側(cè)唇裂修復(fù)，但唇部設(shè)計(jì)需按功能性及保持唇原長(zhǎng)的整復(fù)原則使口輪匝肌完全解剖復(fù)位，兩個(gè)叉形瓣用于延長(zhǎng)鼻小柱和輔助修復(fù)鼻底。

2 結(jié)果

本組127例患者全部創(chuàng)口達(dá)到甲級(jí)愈合，鼻底封閉良好，術(shù)后創(chuàng)面無(wú)滲出，只有1例18歲患者下鼻甲粘骨膜瓣切取后遺留的創(chuàng)面出血，經(jīng)填塞明膠海綿及注射蛇毒血凝酶針后止血。塌陷的鼻翼外角內(nèi)收效果明顯，與健側(cè)基本對(duì)稱，鼻小柱歪斜得到矯正。鼻尖同時(shí)作半開放式的鼻畸形整復(fù)術(shù)者，鼻外形矯正滿意，鼻孔通氣良好（如圖5～7）。

3 討論

3.1位于鼻底上外方的下鼻甲粘骨膜瓣常用于修復(fù)鼻中隔穿孔、鼻部分缺損或顱底的修補(bǔ)[3-5]。也有人用它[6]輔助修復(fù)較寬的腭裂，用于閉合軟硬腭交界處裂隙的鼻腔面，減少寬大腭裂的組織縫合張力。下鼻甲粘骨膜通常沒有獨(dú)立的供血?jiǎng)用}，但它的血運(yùn)非常豐富，可按照任意皮瓣的設(shè)計(jì)原則來(lái)制備下鼻甲粘骨膜瓣不會(huì)造成組織壞死[7]，因此可以最大程度利用下鼻甲粘骨膜瓣完成完全性唇裂的鼻底修復(fù)。

3.2在唇裂修復(fù)術(shù)中，裂隙較寬的單側(cè)或雙側(cè)完全性唇裂，鼻底的修復(fù)至關(guān)重要，鼻底修復(fù)是否成功直接影響到術(shù)后鼻孔的形態(tài)和鼻底及唇部傷口的愈合效果。鼻底修復(fù)的形態(tài)與局部軟組織及對(duì)應(yīng)牙槽嵴的完整性密切相關(guān)，牙槽嵴裂開越大，鼻翼角移位越明顯，鼻底修復(fù)縫合時(shí)的張力越大，鼻底的封閉就越困難。完全性唇裂鼻底修復(fù)常用下面的方法：①M(fèi)illard的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法[8-9]，通過(guò)鼻底裂緣兩側(cè)的旋轉(zhuǎn)推進(jìn)瓣來(lái)封閉鼻底，利用該方法修復(fù)鼻底時(shí)產(chǎn)生的張力較大，影響愈合；且該方法浪費(fèi)了裂緣的皮膚和軟組織，削弱了“C”粘膜瓣用于修復(fù)鼻底和形成鼻堤的作用。②利用裂緣粘膜瓣通常為“L”瓣來(lái)修復(fù)鼻底[10-11]，該方法對(duì)于裂隙較寬的患者有時(shí)可能存在組織量不足的情況，不能完全封閉鼻底。另外，Thomas[12]建議通過(guò)松解異常附著的口輪匝肌皮下和皮膚來(lái)延伸軟組織用于修復(fù)鼻底，但這意味著需要廣泛的解剖分離，不可避免的產(chǎn)生瘢痕和對(duì)上唇運(yùn)動(dòng)的限制和對(duì)頜骨發(fā)育的影響。還有人利用鼻翼旋轉(zhuǎn)三角瓣[13]來(lái)修復(fù)鼻底，對(duì)于完全性唇裂，該方法沒有有效利用粘膜瓣去修復(fù)鼻底的口腔粘膜，使修復(fù)的張力較大，可能影響鼻孔的形態(tài)。而Noordhoff[1-2]下鼻甲瓣和口腔粘膜瓣的聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)鼻底，不僅能封閉下外鼻翼軟骨完全松解后在梨狀孔處形成的缺損，而且為二期齒槽裂的修復(fù)提供軟組織儲(chǔ)備。筆者改良的采用的“C”粘膜肌肉瓣經(jīng)旋轉(zhuǎn)交叉縫合后位于鼻底口腔側(cè)粘膜的下分，有利于構(gòu)建唇下方稍外翹的豐滿外形。鼻底的鼻腔側(cè)為鼻翼外角內(nèi)收后的前庭皮膚與鼻底的口腔粘膜面縫合后形成了一個(gè)組織結(jié)構(gòu)合理的隧道，待重置的口輪匝肌對(duì)位縫合后完全填充了鼻底隧道，無(wú)死腔形成，使鼻底封閉完整，口輪匝肌向鼻中隔的上提懸吊為鼻堤的重建創(chuàng)造了條件，可形成良好的鼻底外形和豐滿度。

3.3 完全性唇裂患者的下鼻甲粘膜長(zhǎng)期暴露在外，均有不同程度的肥厚和充血，對(duì)于年齡較大的患者建議切取下鼻甲粘膜瓣后的創(chuàng)面用電刀燒灼止血，以免術(shù)后出血，大部分幼兒患者切取下鼻甲粘膜瓣后只需填塞含腎上腺素的鹽水紗條于創(chuàng)面，術(shù)畢抽去紗條即可達(dá)到止血目的，如有少量出血，局部填塞明膠海綿便能止血。Kawai[14]認(rèn)為，切取下鼻甲粘膜瓣后可再度粘膜覆蓋創(chuàng)面，無(wú)明顯瘢痕增生，本組病例復(fù)診檢查未觀察到明顯下鼻甲瘢痕形成，故該制備下鼻甲粘骨膜瓣后的創(chuàng)面無(wú)需特殊處理。

通過(guò)臨床應(yīng)用和改良，筆者認(rèn)為利用下鼻甲粘骨膜瓣及口腔頰粘膜瓣及“C”粘膜肌瓣來(lái)修復(fù)鼻底，主要優(yōu)點(diǎn)為：①重建鼻底時(shí)可形成類似隧道的連續(xù)有彈性的鼻底，能覆蓋和關(guān)閉所有暴露的傷口；②充分利用了裂緣內(nèi)側(cè)的粘膜肌瓣和裂緣外側(cè)的粘膜瓣（B瓣），保留了裂緣所有的軟組織，為后期齒槽裂修復(fù)提供了寬裕的組織儲(chǔ)備；③各粘膜瓣的蒂部足夠?qū)?，保證了組織瓣的成活；④修復(fù)后的軟組織充裕，可提供下外鼻翼軟骨完全松解后形成的創(chuàng)面覆蓋，使鼻翼內(nèi)收到正常位置，有利于軟骨的生長(zhǎng)發(fā)育；⑤填塞腎上腺素生理鹽水紗條多能達(dá)到局部止血目的，通常不需使用電刀，可減輕局部組織反應(yīng)。

筆者認(rèn)為，對(duì)于較寬的單側(cè)或雙側(cè)完全性唇裂，利用下鼻甲粘骨膜瓣輔助修復(fù)鼻底的方法，操作簡(jiǎn)單可靠，鼻底封閉良好，外形滿意，無(wú)明顯不良并發(fā)癥，是值得推薦的一種較寬的完全性唇裂鼻底修復(fù)的方法。

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[收稿日期]2013-02-20 [修回日期]2013-03-21

編輯/何志斌