王磊　甄娜

【關(guān)鍵詞】 宮內(nèi)妊娠；宮外妊娠

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.210 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4289-02

1 病例資料

患者，女，27歲，已婚，孕2產(chǎn)0，一年前曾流過一次產(chǎn)，平素月經(jīng)規(guī)律，3-5/28-30天（末次月經(jīng)：2013年3月26日）。曾因不孕癥在市中醫(yī)院服中藥治療，4月9日測有兩個(gè)卵泡，于2013年5月17日因陰道少量流血來院就診，門診檢查，尿HCG（+），彩超：宮內(nèi)早孕，可見胎芽及微弱的心管搏動(dòng)，雙附件無異常，門診診斷為早孕。拒絕入院，回家服藥保胎，于5.18日在家自述陰道排出肉樣組織，彩超示宮內(nèi)不規(guī)則略強(qiáng)回聲及暗區(qū)，范圍約4.1*1.7cm，雙附件無異常，遂給予清宮術(shù)，術(shù)中探宮腔10cm，吸出妊娠物約20g，可見絨毛結(jié)構(gòu)。術(shù)后休息1h，無不適離院。術(shù)后僅有極少量咖啡色分泌物，5月29日午時(shí)突感頭痛，伴腹瀉，偶感惡心。發(fā)病后無嘔吐及肛門墜脹。于是晚上9點(diǎn)來我院以頭痛，伴腹瀉進(jìn)內(nèi)科就診，邀請(qǐng)婦科會(huì)診，婦檢：患者面色蒼白，呈休克病容，神清，腹軟，壓痛及反跳痛不明顯，移動(dòng)性濁音陽性。T：36.8℃，P：96R：24次/分，BP：80/60mmhg，雙合診：宮頸輕微舉痛，子宮前位、正常大，左側(cè)附件增厚、稍壓痛，右側(cè)（-），急查尿HCG（+），血RT：Hb88g/l，B超：子宮正常大小，子宮左后方探及4.3×3.5cm的不規(guī)則混合性包塊，CDFI：周邊可見點(diǎn)狀血流信號(hào)，于子宮后方探及液性暗區(qū)，范圍約7.2×4.0cm，肝腎隱窩、脾腎隱窩內(nèi)見深約5.0cm、4.0cm的液性暗區(qū)，腸管漂浮其中。陰道后穹隆穿刺：抽出不凝血液5ml，診斷為腹腔內(nèi)出血、失血性休克、貧血、異位妊娠？黃體破裂？立即備血、抗休克的同時(shí)，在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮略大，右側(cè)輸卵管、卵巢正常，左側(cè)發(fā)生輸卵管妊娠壺腹部增粗，表面紫藍(lán)色，有一破口約1.2*0.9cm，即行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中吸出腹腔陳舊性血液約1500ml，術(shù)中輸液2000ml，輸濃縮紅2U，術(shù)后給予補(bǔ)液、預(yù)防感染、對(duì)癥治療。術(shù)后3天病理回報(bào)：左側(cè)輸卵管妊娠合并破裂。住院8天，痊愈出院。

2 討 論

宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠并存是雙卵雙胎的一種，十分少見，發(fā)生率約1：15000-1：30000妊娠[1]，一般發(fā)生于流產(chǎn)后10余天。當(dāng)受精卵在宮內(nèi)著床后，體內(nèi)開始產(chǎn)生絨毛膜促性腺激素及雌孕激素，這些激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，使孕期不再排卵，但大量的絨毛膜促性腺激素也可能促使卵泡發(fā)育并排卵，精子也可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進(jìn)入輸卵管，一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動(dòng)減弱，易于著床輸卵管，造成宮內(nèi)宮外異期復(fù)孕，但非常罕見[2]。早孕檢查時(shí)及破裂后均未想到宮外孕的可能，發(fā)生輸卵管妊娠破裂了才由外科或內(nèi)科急診轉(zhuǎn)來。

2.1 本例發(fā)生宮內(nèi)宮外同時(shí)受孕原因

2.1.1 患者有不孕癥史，有過流產(chǎn)史，可能是右側(cè)輸卵管通暢，左側(cè)輸卵管慢性炎致其通而不暢，引起輸卵管宮腔皺褶黏連，內(nèi)膜纖毛受損；輸卵管周圍炎癥黏連造成輸卵管平滑肌蠕動(dòng)能力降低，受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行受阻而致使一孕卵著床于宮內(nèi)，另一孕卵滯留于輸卵管內(nèi)[3]。

2.1.2 彩超大夫在早孕期僅僅滿足于宮內(nèi)早孕未考慮到同時(shí)合并宮外孕，而且正好趕在了所謂的“窗口期”。

2.1.3 孕卵游走[4] 流產(chǎn)10多天了，腹部隱痛正好患者又腹瀉，很可能考慮消化道疾病，給書上寫的宮外孕癥狀天壤之別，你不仔細(xì)查體，你會(huì)想到宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠嗎？

2.2 內(nèi)妊娠合并宮外妊娠診斷的確比較困難，故產(chǎn)科大夫在診治過程中應(yīng)注意：

2.2.1 流產(chǎn)清宮后仍然陰道持續(xù)的流血或有腹腔積血體征，要排除宮外妊娠可能。

2.2.2 宮外孕手術(shù)切除后如早孕反應(yīng)持續(xù)存在、尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性者、無撤退性出血，應(yīng)高度警惕是否并存的宮內(nèi)妊娠，特別是術(shù)前無出血者更要注意。

2.2.3 診斷異位妊娠者婦科檢查子宮與停經(jīng)月份相符者應(yīng)警惕合并宮內(nèi)妊娠可能。

2.2.4 確診宮內(nèi)妊娠后，對(duì)B超提示附件區(qū)包塊者仍需定期監(jiān)測，排除合并宮外妊娠的可能。

2.2.5 早孕或人工流產(chǎn)術(shù)前檢查時(shí)，應(yīng)注意自停經(jīng)以來有無下腹一側(cè)隱痛，不規(guī)則點(diǎn)滴陰道出血；內(nèi)診檢查時(shí)認(rèn)真摸清一側(cè)有無軟性增厚或小包塊。

2.2.6 流產(chǎn)刮出物應(yīng)認(rèn)真檢查，清楚地認(rèn)出胎體、肢或典型絨毛時(shí)才為宮內(nèi)妊娠。但證實(shí)宮內(nèi)妊娠卻不能排除宮外孕的并存。通常診刮見到絨毛組織即排除宮外孕的方法是不可靠的。

2.3 異位妊娠是產(chǎn)科常見急腹癥之一 當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷、積極搶救，可危及生命。臨床上，輸卵管妊娠病例比較常見，但宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠實(shí)屬罕見，本患者既無發(fā)病后無嘔吐及肛門墜脹病史，同時(shí)又無壓痛及反跳痛及陰道流血等宮外孕的癥狀，臨床極易誤診。通過此病例提示：

2.3.1 早孕期下腹疼痛不應(yīng)單一考慮流產(chǎn)的可能。

2.3.2 對(duì)不孕患者，尤其是應(yīng)用促排卵藥治療后的患者，一定要特別注意是否有宮內(nèi)及宮外同時(shí)多胎妊娠，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視、嚴(yán)密觀察病情變化，在早孕診斷過程中，一定要將B超檢查、血HCG測定、尿妊娠試驗(yàn)及婦科檢查結(jié)合起來，盡量避免做一個(gè)僅僅依靠輔助檢查的醫(yī)生，造成漏診、誤診，以減少病人的負(fù)擔(dān)及痛苦。

參考文獻(xiàn)

[1] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：178-179，第2版.

[2] 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.01.01.

[3] 王瑛，羅莉.宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠2例超聲診斷分析[J].中國誤診雜志，2008，（15）：3760-3761.

[4] 朱江艾.宮內(nèi)孕合并宮外孕1例[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2005.08，2（8）.