陳錦瑞??

【關鍵詞】 尿道；前列腺電汽化術；并發(fā)癥；原因；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.195 文章編號：1004-7484（2013）-08-4278-01

良性前列腺增生為老年男性病，嚴重影響老年男性的排尿功能及生活質量。老年患者常合并有多系統(tǒng)疾病。手術耐受性較差，手術風險較高。如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等等。我科開展經(jīng)尿道前列腺電汽化術13年。共開展2000多例經(jīng)尿道前列腺電汽化術。技術較成熟。現(xiàn)將其嚴重并發(fā)癥的原因分析及防護報告如下。

1 臨床資料

本組300例，年齡56-93歲，平均68.8歲，病程6個月至10年。主要癥狀為進行性排尿困難，夜尿增多，4次/夜以上。90例留置導尿管。彩超及肛門指診檢查示，前列腺Ⅰ度增大36例，Ⅱ度193例，Ⅲ度59例，另12例前列腺體積不大，但排尿困難明顯，膀胱頸口硬化。有211例合并有心、肺、肝、腎疾病。所有患者行前列腺電汽化術下稱TVP，術畢置三腔氣囊導尿管，外用生理鹽水沖洗膀胱，7-10天拔導尿管。

2 結 果

295例術后拔管后可自行排尿，死亡1例。3例不能排尿，尿動力學檢查示逼尿肌無力。術后隨訪3個月至1年，IPSS降為8.7±2.3，Qmax增長至（19.5±3.1）ml/s。嚴重并發(fā)癥9例，占比3.0%，其中：①遲發(fā)性大出血5例，占比1.67%；②前列腺電切綜合征3例，占比1.0%；③嚴重尿道狹窄3例，占比1.0%；④真性尿失禁1例，占比0.33%；⑤腓總神經(jīng)損傷1例，占比0.33%。

3 討 論

3.1 術中并發(fā)癥原因及防治

3.1.1 大出血 多系凝血機制差、血小板少或高血壓所致。①術前了解凝血功能和血小板數(shù)量。長期口服阿斯匹林患者，停藥2周后再手術。②控制血壓至接近正常水平。③留置導尿管時間較長者，術前加強抗感染治療，減輕炎癥水腫。④術前口服一段時間5-α還原酶抑制劑對減少術中、術后出血有幫助。

3.1.2 包膜穿孔 主要為汽化時電極切入過深造成，預防方法：氣化深度以見到環(huán)狀外科包膜為限。如果切穿包膜，有液體外滲，應立即停止手術，置入三腔氣囊導尿管，牽引壓迫，防止腹膜外水囊腫形成和靜脈竇出血。

3.1.3 外括約肌損傷 術中出血、視野不清，識別困難或初學者操作過程中鏡鞘固定不穩(wěn)，滑向外括約肌未能及時發(fā)現(xiàn)所致。操作時，應經(jīng)常辨別精阜和外括約肌，修整前列腺尖端時，用純電切，避免用汽化，減小外括約肌熱損傷，并謹慎小心。

3.1.4 前列腺電切綜合征 手術時間較長，包膜切穿，術中回流不暢導致吸收水分過多，引起稀釋性低鈉血癥。術前糾正水電解質平衡紊亂，謹慎操作，避免包膜切穿，電切時間控制在1小時以內。術中如出現(xiàn)嚴重低鈉血癥癥狀應立即終止手術，應用利尿劑及補高滲鈉糾正。術后監(jiān)測電解質，血氣分析。

3.2 術后并發(fā)癥原因及防治

3.2.1 術后死亡1例原因分析 患者術后第7天拔導尿管后于衛(wèi)生間排便時突發(fā)肺栓塞。術中止血徹底，減少術后止血藥的應用，必要時術后可適當應用肝素。指導患者術后四肢肌肉收縮鍛煉，家屬按摩，氣壓波治療。病情允許情況下盡早下床活動。

3.2.2 術后遲發(fā)性大出血 由于汽化創(chuàng)面的焦痂脫落、膀胱痙攣、以及過早的劇烈活動，用力排便、持續(xù)劇烈咳嗽致膀胱壓力過高，均可引起遲發(fā)性大出血。防治：①三腔氣囊導尿管牽引壓迫、膀胱持續(xù)沖洗并使用止血藥，仍不能止血應采用手術止血；②術后囑病人多食粗纖維蔬菜、水果，多飲水。保持大便通暢；③預防感冒；④2個月內忌搬重物及劇烈活動。

3.2.3 尿道狹窄 創(chuàng)傷及感染是術后尿道狹窄的一個基本因素，感染可加重創(chuàng)傷，同時可引起粘膜的壞死、潰瘍，產生瘢痕而至狹窄。①視病人尿道粗細，選用不用型號鏡鞘操作。尿道外口狹窄可先行切開；②術后導尿管牽拉壓迫止血不宜過緊，24小時內松解；③控制尿路感染；④如有尿道狹窄，早期行尿道擴張。

3.2.4 腹膜外水囊腫 術中切穿前列腺包膜未及時發(fā)現(xiàn)，沖洗液外漏所致。防護措施：①氣囊尿管牽引壓迫，確保引流通暢，防止引流液繼續(xù)外漏；②嚴密觀察腹部、心、腦、肺的情況，給予利尿劑；③準確記錄出、入量；④必要時作下腹部切開膀胱外引流。

3.2.5 尿失禁 因尿道約肌損傷、導尿管支撐以及膀胱無抑制收縮所致。大多是一過性尿失禁?？山o予抑制膀胱收縮藥物，提高膀胱的順應性，指導患者進行盆底肌肉的收縮訓練，少數(shù)真性尿失禁，可用陰莖夾和尼龍粘帶包繞陰莖，控制排尿。

3.2.6 腓總神經(jīng)損傷 因為術后牽拉導尿管位置不當，長時間壓迫膝關節(jié)外側走行較表淺的腓總神經(jīng)致其缺血壞死。防治：前列腺電切術后出血不應通過過度牽拉導尿管壓迫止血，適當?shù)臓坷瓑浩热圆荒苤寡邞紤]手術止血。牽拉時間不宜過長，24小時內松解。

前列腺電汽化術是目前治療良性前列腺增生的金標準術式，它具有：①無手術創(chuàng)口，病人痛苦少；②出血少；③對內環(huán)境干擾小，恢復快等優(yōu)點。但因術后有1.67%遲發(fā)性大出血，此外還有腹膜外水囊腫，嚴重尿道狹窄，尿失禁等并發(fā)癥。若完善術前準備，術中謹慎操作，術后密切觀察，精心護理，作好健康教育，可大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。