盧澤權(quán)　黃星青　李健寧??

【摘要】 目的 探討手術(shù)治療直腸前突引起出口梗阻性便秘的臨床效果。方法 通過(guò)臨床確診，并具手術(shù)指征的96例患者進(jìn)行手術(shù)治療，其中觀察組52例，運(yùn)用PPH術(shù)+消痔靈注射粘膜固定術(shù)治療；對(duì)照組44例，采用經(jīng)直腸粘膜修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突，Starr手術(shù)因費(fèi)用較高，我院開(kāi)展例數(shù)較少，待手術(shù)例數(shù)增加后再做評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)直腸粘膜修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突手術(shù)操作較復(fù)雜，創(chuàng)面大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多。而PPH術(shù)+消痔靈粘膜固定術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)單療效確切，住院時(shí)間短，痛苦小，并發(fā)癥及后遺癥少等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 直腸前突手術(shù)；療效觀察

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.100 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-08-4200-02

直腸前突（rectocele，RC）是直腸前壁向前突入陰道后壁而形成的囊袋，亦稱直腸前壁膨出或陰道后壁膨出，主要癥狀為便秘、排便困難、便后有殘便感。RC手術(shù)的主要目的是修補(bǔ)薄弱的直腸陰道隔，直腸陰道隔在治療直腸前突中的作用：直腸陰道隔對(duì)直腸陰道壁起到懸吊和支持的雙重作用，直腸陰道隔損傷是誘發(fā)RC的最主要因素。我科自2006年開(kāi)始運(yùn)用多種術(shù)式治療RC，對(duì)付合并直腸粘膜內(nèi)脫垂患者運(yùn)用Block術(shù)+PPH術(shù)+消痔靈注射粘膜固定術(shù)均取得良好療效。現(xiàn)我科將兩種臨床常見(jiàn)術(shù)式比較治療效果。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例直腸前突患者均為產(chǎn)后逐漸出現(xiàn)癥狀，保守治療效果不佳婦女。均有排糞困難、費(fèi)力、肛門(mén)阻塞感。病程均超過(guò)1年，排糞造影示直腸前膨出4cm，具確切手術(shù)指征。隨機(jī)分成二組，觀察組52例，對(duì)照組44例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組采用PPH術(shù)+消痔靈注射粘膜固定術(shù)治療 取左側(cè)臥位，充分?jǐn)U肛后觀察直腸粘膜脫垂及直腸陰道隔損傷程度情況確定手術(shù)方式，將擴(kuò)肛器置入肛內(nèi)，取出內(nèi)芯，固定擴(kuò)肛器，根據(jù)直腸前壁粘膜松弛位置確定荷包縫合線距離，我科采用“雙荷包吻合器旋至最大頭端置入荷包線上方，收緊荷包線，打結(jié)牽引，此時(shí)牽引活動(dòng)荷包線，手指探查陰道后壁粘膜是否被牽拉，防止直腸陰道瘺，調(diào)整吻合器方向后旋緊吻合器確定保險(xiǎn)裝置無(wú)誤，擊發(fā)，保持關(guān)閉狀態(tài)60s，旋開(kāi)取出，如有吻合口出血8字跨吻合口縫合止血，指檢如吻合口下方仍存在部分薄弱區(qū)即于齒狀線上方約0.5cm出粘膜與吻合口作數(shù)針?biāo)饺焓娇p合，最大程度增加直腸陰道壁厚度。配置1：11%利多卡因與消痔靈注射液20ml于12點(diǎn)距肛緣1.0cm處皮膚進(jìn)針，指尖置入直腸腔引導(dǎo)將注射液于粘膜下形成一“H”形瘢痕固定帶，術(shù)畢于陰道粘膜探查直腸陰道隔修復(fù)情況。

1.2.2 對(duì)照組采用Sehapayak法[1]：左側(cè)臥位，擴(kuò)肛，用1：1000000腎上腺素生理鹽水10ml直腸前壁粘膜下注射。自上達(dá)肛直環(huán)上方，作一長(zhǎng)約7-8cm深達(dá)肌層切口，暴露直腸陰道隔及肛提肌，指尖于陰道壁引導(dǎo)，用2-0羊腸線間斷縫合兩側(cè)肛提肌約4-6針，線尾依次打結(jié)，探查薄弱區(qū)消除，縫合直腸粘膜，止血。直腸腔凡士林紗條填塞固定。

1.3 術(shù)后處理 二組均流質(zhì)飲食，控制排便2天，術(shù)后第二天，于口服乳果糖口服液及枯草桿菌膠囊防止術(shù)后大便干結(jié)排便怒掙影響術(shù)后遠(yuǎn)程效果。

2 結(jié) 果

二組患者術(shù)后排便困難癥狀均明顯改善，經(jīng)術(shù)后排糞造影證實(shí)直腸前突消失或深度變淺，與相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]相符。治療效果參照1999年濰坊研討會(huì)公布的直腸前突的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：

觀察組采用PPH術(shù)+消痔靈注射粘膜固定術(shù)：痊愈30例（57.7%），顯效12例（23.1%），有效8例（15.4%），無(wú)效2例（3.8%）。對(duì)照組采用Sehapayak術(shù)：痊愈18例（40.9%），顯效12例（27.3%），有效6例（13.6%），無(wú)效8例（18.2%）。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討 論

直腸前突實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁的疝，是出口梗阻性便秘的常見(jiàn)原因，占排便困難病例的30%-60%。多見(jiàn)于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，主要表現(xiàn)排便困難，排便如擠牙膏樣，部分患者用手伸進(jìn)陰道幫助排便，輕度患者可保守治療，一般3個(gè)月保守治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療，修補(bǔ)直腸陰道隔，傳統(tǒng)Sehapayak術(shù)雖然費(fèi)用較低，療效確切，但手術(shù)操作繁瑣，出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，住院時(shí)間長(zhǎng)，不易被患者接受。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）于1998年由意大利學(xué)者Longo首先提出，我國(guó)自2000年開(kāi)始引進(jìn)此技術(shù)，并迅速推廣于全國(guó)各地臨床醫(yī)院，PPH術(shù)切除直腸粘膜脫垂的多余組織，使松弛的直腸粘膜及直腸前壁張力增加，消除囊袋形成，縮小直腸前突寬度，住院時(shí)間短，手術(shù)操作快，便捷，出血少。我科根據(jù)每個(gè)患者直腸前突程度、類(lèi)型不同制定不同術(shù)式，如合并直腸粘膜脫垂較嚴(yán)重者采用Block+PPH+消痔靈粘膜下注射固定術(shù)，如疝囊較寬者結(jié)合Khubchandani修補(bǔ)法修補(bǔ)直腸陰道隔，縫合肌層，完成直腸前突解剖學(xué)上發(fā)病原因。如合并3度陳舊性會(huì)陰撕裂傷同時(shí)行會(huì)陰重建。但應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)指征。我科應(yīng)用PPH術(shù)+消痔靈注射粘膜固定術(shù)以來(lái)解除了很多病患痛苦，療效肯定，易于基層醫(yī)院推廣普及。

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