陳瑞廷　趙俊峰　梁魁　董建設(shè)

【摘要】 目的 通過使用Hem-o-lok結(jié)扎夾與鈦夾在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中的對比分析，探討Hem-o-lok結(jié)扎夾的優(yōu)越性。方法 2008年6月——2013年5月隨機(jī)將136例行后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)患者分成兩組，第一組使用Hem-o-lok結(jié)扎夾閉合腎上腺血管，第二組使用鈦夾。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時間及并發(fā)癥方面無顯著性差異，在術(shù)后影響影像學(xué)檢查方面第一組優(yōu)于第二組。結(jié)論 在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中使用Hem-o-lok結(jié)扎夾優(yōu)勝于鈦夾，值得推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)；Hem-o-lok結(jié)扎夾；鈦夾

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.035 文章編號：1004-7484（2013）-08-4141-01

目前，后腹腔鏡技術(shù)已成為泌尿外科成熟的常規(guī)手術(shù)方法，后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)已成為處理腎上腺良性病變手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中腎上腺血管特別是腎上腺中心靜脈的結(jié)扎極其關(guān)鍵，處理不當(dāng)可導(dǎo)致大出血，甚至危及生命。近來，鈦夾和Hem-o-lok結(jié)扎夾的應(yīng)用不斷受到質(zhì)疑，為此，我們分析了2008年6月——2013年5月在我院施行的后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)136例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月——2013年5月我們?yōu)?36例患者施行后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，其中，男性30例，女性106例。左側(cè)70例，右側(cè)66例。年齡在18歲-76歲，平均年齡為36.6歲。腎上腺腫瘤110例，腎上腺增粗肥大26例。隨機(jī)分成兩組，第一組69例，第二組67例，他們的一般情況，見表1。

1.2 方法 兩組患者均采用三孔法行后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)：口插氣管全麻后，取患者健側(cè)臥位，腰部墊高，術(shù)區(qū)嚴(yán)密消毒、鋪巾。取腋后線與第12肋緣下切口約2cm（A點(diǎn)），依次切開皮膚，皮下組織，以中彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，以示指自上而下，自后向前分離腹膜后腔，將腹膜推向內(nèi)側(cè)，在示指引導(dǎo)下，取腋中線與髂嵴上2cm（B點(diǎn)）處置入10mmTrocar，腋前線與第12肋緣下切口（C點(diǎn)）置入12mmTrocar，自A點(diǎn)置入12mmTrocar，雙10號絲線固定，以防漏氣，A點(diǎn)置入彎鉗，C點(diǎn)置入超聲刀。B點(diǎn)連接氣腹機(jī)，維持氣腹壓力12mmHg，置入腹腔鏡，見腹膜外脂肪，以超聲刀切開腹膜外脂肪，自上而下游離，并將其推入髂窩，辨清腰大肌及腹膜返折。靠腎周筋膜背側(cè)縱行切開腎周筋膜，上至膈肌，下至髂窩，于腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與前層腎周筋膜之間的相對無血管區(qū)作為第一分離層面，向深部分離至見到腎上腺邊緣；于腎臟外上方的腎周脂肪囊與后層腎周筋膜之間的相對無血管區(qū)作為第二個分離層面，向上分離與第一層面會合，向內(nèi)分離至腎上腺內(nèi)側(cè)；切開腎上極處脂肪囊，顯露腎上極，沿腎上極表面與腎上腺底部脂肪囊之間作為第三分離層面，夾持腎上腺周圍脂肪并提起，鈍銳性相結(jié)合游離腎上腺動脈分支，第一組以Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉后離斷，充分暴露中央靜脈，近心端以兩枚Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉，遠(yuǎn)心端以一枚Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉后離斷。仔細(xì)完整游離整個腎上腺，并將其裝入標(biāo)本袋內(nèi)于A點(diǎn)處取出。降低氣腹壓至5mmHg，查創(chuàng)面無活動性出血，周圍臟器無損傷后，以止血紗布覆蓋創(chuàng)面，于C點(diǎn)留置腹膜后引流管，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，拔除各Trocar，縫合各切口。第二組除使用鈦夾替代Hem-o-lok結(jié)扎夾夾閉腎上腺中心靜脈及動脈外，其他操作均與第一組相同。

2 結(jié) 果

第一組（Hem-o-lok結(jié)扎夾組）均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無圍手術(shù)期死亡，所有病例術(shù)中術(shù)后無結(jié)扎夾脫落、松開或結(jié)扎不全，無腎上腺血管出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，平均手術(shù)時間為（82±14）min，術(shù)中出血量為（35.0±12.9）ml，術(shù)后半年隨訪，均對CT、MR等影像學(xué)檢查無影響。第二組（鈦夾組）1例術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)活動性出血，急行開放手術(shù)探查，可見腎上腺中心靜脈殘段無鈦夾夾閉，兩枚鈦夾松動脫落于其周圍，給予絲線結(jié)扎止血，術(shù)后患者順利康復(fù)出院。本組平均手術(shù)時間為（86±17）min，術(shù)中出血量為（41.2±11.6）ml，術(shù)后半年隨訪，均對CT、MR等影像學(xué)檢查造成影響，表現(xiàn)為偽影、輻射。

3 討 論

后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)因其具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對病人全身的干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短和遺留瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已成為外科治療良性腎上腺疾病的首選方法[1]。腎上腺切除術(shù)中關(guān)鍵步驟是處理腎上腺血管。開放手術(shù)多用不同型號絲線多重結(jié)扎處理腎上腺血管，后腹腔鏡手術(shù)用此法則有些困難。為了解決此難題，國內(nèi)外不斷探索，提出了多種方法，因此鈦夾和Hem-o-lok結(jié)扎夾被廣泛應(yīng)用。

因金屬鈦夾價格便宜且操作簡便，成為后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中使用最多的材料，已被廣大醫(yī)生所熟悉。但鈦夾亦有它的缺點(diǎn)：①有松動或脫落的可能，因?yàn)樗|(zhì)硬，呈“U”型，夾閉組織時是“平行”夾閉，若夾閉水腫明顯的組織時，待水腫消退后，所夾組織縮小，而鈦夾維持原狀會導(dǎo)致松動甚至脫落；②鈦夾往往不能牢固地夾閉周圍組織炎癥明顯、水腫增粗或是纖維化質(zhì)硬的管道；③具有導(dǎo)電性，如電凝器不慎接觸到鈦夾時，可使其周圍組織燒傷，如損傷了腎靜脈或下腔靜脈，會增加了術(shù)中出血的風(fēng)險；④鈦夾的游走性，鈦夾在其他腔鏡手術(shù)中，有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有鈦夾進(jìn)入膽總管而引起阻塞性黃疽、膽管炎癥或形成結(jié)石的病例，雖然少見，但后果嚴(yán)重；⑤產(chǎn)生偽影，影響CT、MRI等檢查。鈦夾長期留在體內(nèi)對機(jī)體的影響一直是人們關(guān)心的問題。同時，患者對于金屬異物終生存留體內(nèi)也會有一定的心理負(fù)擔(dān)。有動物實(shí)驗(yàn)表明[2]，鈦夾周圍粘連程度隨時間的延長逐漸加重，且在術(shù)后6個月標(biāo)本中可以發(fā)現(xiàn)鈦夾周圍組織中出現(xiàn)鈣鹽沉積及棕色沉著物，同時電鏡檢查發(fā)現(xiàn)鉗夾標(biāo)本中鈦夾周圍的次級溶酶體隨時間延長而明顯增多，說明鈦夾留置體內(nèi)對周圍的組織可以產(chǎn)生有害刺激和不良影響。

Hem-o-lok結(jié)扎夾是一種不可吸收的多聚合物材料，無組織反應(yīng)性，亦不導(dǎo)電，不會引起組織粘連或?qū)е陆桂?，可透X射線，對CT、MRI等檢查無輻射、不會產(chǎn)生偽影，故對影像學(xué)檢查無影響。另外，它在設(shè)計上有防滑齒、安全扣鎖、弓形釘腿，使結(jié)扎更加牢固，而且它還有彈性合頁的設(shè)計，使得結(jié)扎夾的關(guān)閉與開放有一定的伸縮空間，不會因所夾組織水腫消退而易致松動或脫落，故實(shí)用范圍大，這些都是鈦夾所不具有的[3]。2004年Joseph等對Hem-o-lok結(jié)扎夾進(jìn)行的安全測試發(fā)現(xiàn)，Hem-o-lok結(jié)扎夾可以承受800mmHg的動脈血管壓力，對于高血壓患者也可以安全使用。

通過上述兩組病人的對比分析，經(jīng)過檢驗(yàn)（計量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)），我們從附表中獲悉：兩組病人的一般情況無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。從結(jié)果中我們發(fā)現(xiàn)：在平均手術(shù)時間、術(shù)后出血方面，兩組病人無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；而在術(shù)后半年隨訪中影響影像學(xué)檢查方面兩組病人有顯著性差異（P<0.05），顯示Hem-o-lok結(jié)扎夾組優(yōu)于鈦夾組。正如文獻(xiàn)報道，鈦夾有松動、脫落的風(fēng)險，本組患者中鈦夾組術(shù)后發(fā)生1例鈦夾松動脫落，導(dǎo)致腎上腺中心靜脈殘段出血，不過經(jīng)及時輸血補(bǔ)液及手術(shù)止血搶救，術(shù)后患者康復(fù)出院，未發(fā)生死亡。

因此，我們認(rèn)為在后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)中應(yīng)盡可能使用Hem-o-lok結(jié)扎夾來替代鈦夾。不過，它的價錢較鈦夾為高，而這也是制約它廣泛使用的原因之一。此外，Hem-o-lok結(jié)扎夾作為一種新型的腹腔鏡手術(shù)材料，應(yīng)用于臨床的長期作用亦有待進(jìn)一步觀察。

參考文獻(xiàn)

[1] 董雋，高江平.后腹腔鏡腎上腺手術(shù)401例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：874-876.

[2] 胡三元，張光水，于文濱，等.腹腔內(nèi)留置鈦夾轉(zhuǎn)歸的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華普通外科雜志，2004，19（7）：428-39.

[3] 平浩，邢念增.Hem-o-lok結(jié)扎夾在腹腔鏡腎切除腎蒂處理中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志，2008，23（5）：331-335.