曾祥熙　龔德勝　楊剛　王東風　李發(fā)平

【摘要】 目的 探計困難膽囊腹腔鏡手術技巧與對策。方法 在全麻下對腹腔嚴重粘連；膽囊周圍解剖困難；膽囊三角解剖困難；解剖變異等術中困難情況采取恰當合理的手術技巧與決策。結(jié)果 困難膽囊956例（占比16.43%），手術時間平均50-180min，術中出血30-350ml，中轉(zhuǎn)開腹25例（2.61%），膽總管損傷2例（0.2%），右肝管電灼傷1例（0.1%），術后出血1例（0.1%），術后膽漏2例（0.2%）。全組無死亡病例。結(jié)論 提高防損傷意識，精細解剖，加強不同復雜情況處理技巧，合理手術策略是困難膽囊手術成功的關鍵因素。

【關鍵詞】 膽囊結(jié)石；腹腔鏡；困難膽囊；手術技巧

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.025 文章編號：1004-7484（2013）-08-4131-02

隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡器械的不斷改進，既往認為是腹腔鏡手術的相對禁忌癥的手術逐漸成為手術適應癥，如伴有腹腔廣泛粘連、膽囊萎縮、冰凍三角的膽囊切除等手術的開展，均反應了腹腔鏡技術的進步和成熟。我院從1999年10至2012年10月開展腹腔鏡膽囊切除（LC）5820例，其中困難膽囊切除956例。因其腹腔粘連、膽囊游離困難、三角解剖不清、解剖變異等因素使手術難度增大。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自1999年10月——2012年10月期間腹腔鏡膽囊切除手術5820例，其中困難膽囊切除956例（16.43%）；男性510例，女性446例，年齡范圍為16歲-78歲。術前急性、亞急性膽囊炎612例（其中包括慢性膽囊炎急性發(fā)作，占64.02%）；反復發(fā)作膽囊炎574例（占60.04%）；有中上腹部手術史98例（占10.25%）；結(jié)核性腹膜炎3例（占0.31%）；肝硬變合并膽囊結(jié)石8例（占0.84%）。

1.2 術中困難因素 根據(jù)術所見的困難情況與手術特點概括為四種不同類型：分別為腹腔嚴重粘連；膽囊周圍解剖困難；膽囊三角解剖困難；肝門及三角解剖變異。其中包括：膽囊三角區(qū)水腫、質(zhì)韌、冰凍三角解剖困難730例（占76.36%），膽囊與鄰近臟器粘連例602（占62.97%），膽囊壁中重度充血、水腫、壁增厚412例（占43.10%），膽囊頸部及膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊腫大與充滿型膽囊結(jié)石268例（占28.03%），膽囊萎縮68例（占7.11%），左右肝腫大不對稱致肝門旋轉(zhuǎn)移位肝外膽管變異48例（占5.02%），血管變異72例（占7.53%）；Mirizzi綜合征4例（占0.42%）困難因素少見單獨出現(xiàn)，往往伴隨多種因素同時存在。

2 技巧與策略

2.1 腹腔嚴重粘連 既往有中上腹手術史或有腹膜炎病史的膽囊結(jié)石患者，進腹需慎重，氣腹針實驗并不能都證明其進入了腹腔，也可能進入了腸管。所以最好的辦法是開放法置入腹腔鏡，或選擇離粘連較遠的位置進鏡，進鏡后觀察腹腔粘連位置、范圍、嚴重程度，確定其他穿刺孔的位置，先分離影響手術的粘連，但對術中常遇到的一些粘連致腸管成角或腸管直接粘連在原切口上，雖暫時還未形成腸梗阻，但筆者認為也有必要一并游離。若以前手術后發(fā)生切口感染、并發(fā)術后腹腔殘余膿腫、廣泛癌癥清掃、腹壁切口疝、結(jié)核性腹膜炎等情況，提示腹腔粘連可能較重，術中分離困難，醫(yī)生術前要有充分的思想準備。本組中有3例結(jié)核性腹膜炎病史LC手術成功，我們體會該類病人先選取劍突下切口直視下進入腹腔鏡，利用腹腔鏡身分離疏松粘連，在腹腔鏡指引下作第二和第三穿刺孔，再逐步擴大手術野。

2.2 膽囊周圍解剖困難 膽囊周圍解剖困難多是因為反復膽囊炎發(fā)作，或急性膽囊炎癥致膽囊與周圍結(jié)構(gòu)粘連，如膽囊與腸管；膽囊與網(wǎng)膜；胃十二指腸與肝門；腸管網(wǎng)膜與肝臟致肝下間隙封閉等情況。膽囊炎癥急性期，其周圍粘連多較疏松，易分離，但易出血，我們采用吸引器作鈍性分離，沿肝下沿及膽囊壁邊吸引邊分離，視野較清楚，直至顯露全部膽囊和肝門。對有慢性粘連的患者，常采用“四孔法”，一孔用于牽引膽囊或上抬肝臟，一孔用于牽拉或推移膽囊周圍粘連組織，使粘連清晰可見，電刀易于切割，見粘連內(nèi)有明顯血管時需鉗夾電凝后切斷，最大限度避免周圍結(jié)構(gòu)損傷或出血。遇到周圍粘連特別嚴重，分離極其困難的亞急性膽囊炎或慢性膽囊炎患者，粘連致密，解剖不清，滲血多，視野模糊，若強行分離極易造成副損傷，這類情況下須及時改變手術策略，中轉(zhuǎn)開腹或改行膽囊部分或大部切除。

2.3 膽囊三角解剖困難 三角區(qū)明顯水腫增厚、纖維化，失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)，解剖分離困難，試圖分離可能出現(xiàn)難以控制的出血，盲目操作可能導致肝外膽管損傷，此時應當機立斷改變手術方式，行膽囊大部切除，①切開膽囊取石。先放入取石袋，在十二指腸上緣墊紗布，目的是方便將膽囊切開后掉落的結(jié)石隨時入袋，在膽囊壺腹部切開膽囊壁，吸盡其內(nèi)容物，將其內(nèi)的結(jié)石取出裝入取石袋以防結(jié)石掉入腹腔。②在距膽囊肝床0.5cm處切除膽囊前壁，切緣止血。③電刀充分電凝膽囊后壁粘膜，達到止血與破壞其分泌功能。④以吸引器擠壓三角區(qū)，確認膽囊管內(nèi)無結(jié)石，吸盡膽汁及滲液，辨認膽囊管開口，對膽囊管開口我們采用腔內(nèi)縫合封閉，注意膽囊管后壁不能太深；有人使用凝膠海綿+生物蛋白膠，因其增加成本，我們使用較少[1]。

2.4 肝門及三角解剖變異 包括膽囊管、血管變異，因各種原因左肝或右肝不對稱腫大致肝門左旋或右旋。Hugh等[2]觀察了100例LC膽囊動脈解剖，正常膽囊動脈占72%，變異膽囊動脈占28%。膽囊動脈多為單支，占50-70%，但臨床上常會發(fā)現(xiàn)膽囊后支，或有多支，所以在分離膽囊動脈時要格外小心，在三角解剖時近肝處分離，薄層分離，淋巴結(jié)是膽囊動脈所在的重要標志，用分離鉗將其間的組織分成細束，動作輕柔，電刀鉤起的組織可清楚分辨；對多支膽囊動脈須逐一處理，伴隨膽囊管行走的膽囊動脈可與膽囊動脈一并夾閉；方池華[3]報道伴隨變異的右肝管走行的膽囊動脈，最后進入肝臟，筆者也曾遇到1例，因當時未發(fā)現(xiàn)而損傷出血，縫扎止血成功；臨床上常發(fā)現(xiàn)三角區(qū)血管高度疑似膽囊動脈，但順血管解剖后，血管在膽囊窩后壁進入肝臟，極易損傷。臨床常見膽囊管變異[4]，損傷后危害更大，特別是膽囊管匯入右肝管或右側(cè)副肝管時容易損傷，對膽囊三角區(qū)有條索樣組織不能隨便切斷，各管道來源不清時，行膽囊逆行切除，清楚顯示各管道進入膽囊后才能切斷；膽囊管過長，匯入膽總管部位低，膽囊管與膽總管可能共用管壁，此時不要求一定要在低位切斷，只須排出膽囊管內(nèi)無結(jié)石即可。肝門結(jié)構(gòu)因各種原因可能向左外或右內(nèi)旋轉(zhuǎn)，鏡下結(jié)構(gòu)與平時常見影像有差別，若采用常規(guī)部位穿刺口，會給術中操作帶來困難，進鏡后若發(fā)現(xiàn)肝門結(jié)構(gòu)較嚴重的旋轉(zhuǎn)，則須變換體位及穿刺口位置，如肝門向左旋，須將床稍右傾或不傾的頭高腳低位，劍突下及右肋緣下穿刺口須向左移，方便操作。

3 結(jié) 果

困難膽囊956例（占比16.43%），手術時間平均50-180min，術中出血30-350ml，中轉(zhuǎn)開腹25例（2.61%），膽總管損傷2例（0.2%），右肝管電灼傷1例（0.1%），術后出血1例（0.1%），術后膽漏2例（0.2%）。全組無死亡病例。

4 討 論

腹腔鏡技術的開展不僅是外科技術的革命，更以之為代表的微創(chuàng)理念深入人心，各專業(yè)腔鏡手術范圍不斷擴展。但因其與傳統(tǒng)手術技術有非常大的區(qū)別，外科醫(yī)生須經(jīng)過較長時間，一定量的病例，技術才會逐漸成熟，才能合理運用鏡下手術技巧。

術中充分估計手術難度，及時中轉(zhuǎn)開腹。但以下兩種情況需要引起重視：①遇到困難馬上開腹，而不去作進一步努力，其結(jié)果是腔鏡技術水平永遠在低層次循環(huán)而得不到應有的提高，其實很多時候看似很難，但努力后也有柳暗花明的時候，在25例中轉(zhuǎn)開腹病例中早期病例比重較大，后期主要是Mirizzi綜合征和不能控制的出血病例。②術中需根據(jù)情況及時作手術方案的調(diào)整。術中應合理運用膽囊完整切除、膽囊大部切除、中轉(zhuǎn)開腹幾種術式，應及時對困難情況作出準確評估，及時調(diào)整手術方案，縮短手術時間，避免損傷。提高防損傷意識，精細解剖，加強不同復雜情況處理技巧，合理手術策略是困難膽囊手術成功的關鍵。

參考文獻

[1] 鄭成竹，劉洪濤.復雜腹腔鏡膽囊切除術[A].鄭成竹，主編.微創(chuàng)普通外科全真手術[M].南京：江蘇科學技術出版社，2007：19-20.

[2] Hugh TB，Kelly MD，Li B.Laparoscopic anatomy of the cystic artery[J].Am J Surg，1992，163：593.

[3] 方馳華，楊繼震，等.膽囊動脈變異與腹腔鏡膽囊切除術[J].中華外科雜志，1999，37（7）：445-445.

[4] 吳云華，劉志蘇，等.膽囊管解剖變異的診斷及其臨床意義[J].臨床外科雜志，2005，13（2）：98-100.