王明慧

摘要：在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中，保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象一直廣泛存在。本文重點(diǎn)透析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的形成原因及保險(xiǎn)欺詐對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的危害，在此基礎(chǔ)之上探討了一些反制措施，以解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐問題。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)欺詐；成因

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象主要分為需方（患者）欺詐現(xiàn)象和供方（醫(yī)院）欺詐現(xiàn)象這兩類，需方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為過度消費(fèi)，供方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為誘導(dǎo)需求。需方主要表現(xiàn)為享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者節(jié)約意識不足；非醫(yī)保患者冒用參保人員刷醫(yī)?？ň歪t(yī)；謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)，沒有就醫(yī)住院經(jīng)濟(jì)上的節(jié)約意識；帶病投保，不如實(shí)告知；虛報(bào)費(fèi)用，編造虛假住院、門診特殊病有關(guān)資料，謀取醫(yī)保費(fèi)用。供方一般表現(xiàn)為：降低住院收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診病人按住院收治；開大處方及過度用藥；過度檢查，小病大治；分解病人住院；將醫(yī)保專用票據(jù)和處方有償轉(zhuǎn)讓，大處方、人情方、營養(yǎng)方大肆泛濫。醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目；為患者虛開票據(jù)騙取醫(yī)?；稹４送?，對參保單位和醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，參保單位的欺詐行為主要是：少報(bào)工資金額或少報(bào)參保人數(shù)；個(gè)人賬戶上的金額少于實(shí)際應(yīng)有金額；當(dāng)單位出現(xiàn)重病患者時(shí)投機(jī)性突擊參保，把醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的成因

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度原因

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為作為一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象，其出現(xiàn)是由多方面因素共同造成的，現(xiàn)在從不同的方面對其進(jìn)行解釋。

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度存在問題。首先，“第三方付費(fèi)”使得患者在“交易”過程中的感受都是“免費(fèi)的”服務(wù)，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離；而且，在“第三方付費(fèi)”的制度下，由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對稱，醫(yī)務(wù)人員和被保險(xiǎn)人為了各自的利益很可能聯(lián)合起來欺詐保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。其次，“后付制”的支付方式使醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向。

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不合理。不健全的醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)因，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，使其有誘導(dǎo)需求的能力。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)上，住院就可以報(bào)銷，不住院就不能報(bào)銷，這本身就在鼓勵(lì)患者住院，鼓勵(lì)醫(yī)院小病大治。

（二）投保人、醫(yī)院及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因

1、投保人方面的原因。我國大部分人對醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏正確的認(rèn)識，不少投保人總認(rèn)為交付保險(xiǎn)費(fèi)后，就可以享受保險(xiǎn)的回報(bào)了。同時(shí)也有一部分人認(rèn)為如果在保險(xiǎn)期限內(nèi)沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故而得不到賠款就等于白白送錢給保險(xiǎn)人。這樣他們就會(huì)認(rèn)為得不到保險(xiǎn)金是虧本的，因此保險(xiǎn)欺詐就成為平衡他們心理的最好手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及媒體的夸大宣傳，某些患者對高新技術(shù)存在過高期望，就醫(yī)時(shí)往往會(huì)選擇昂貴的技術(shù)和設(shè)備。

2、醫(yī)院方面的原因。醫(yī)療保險(xiǎn)供方保險(xiǎn)欺詐的根源在于作為“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)院或醫(yī)生追求自身利益最大化。市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院成為贏利性行業(yè)，盡可能增大自身利益是市場經(jīng)濟(jì)的競爭法則。同時(shí)政績也是醫(yī)院“誘保”的一個(gè)重要原因。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較高的專業(yè)性使其常常處于壟斷地位，這為其欺詐行為的實(shí)施提供了有利條件。另外，醫(yī)生在醫(yī)療糾紛訴訟面前沒有確切的安全保障，這從一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)生的自我保護(hù)意識，為了避免承擔(dān)責(zé)任，一般都鼓勵(lì)患者去作額外的檢查，這樣就有好多不必要的檢查加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因。由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員常常對醫(yī)院的過度救治行為采取放松態(tài)度，并從中獲得回扣。另外，現(xiàn)行的醫(yī)?；鸸芾矸椒浜?，措施不健全，即便基金出現(xiàn)問題也不能夠及時(shí)掌握影響基金安全的人為動(dòng)態(tài)，也不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，這為實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提供了便利。我國醫(yī)療資源的分布不均和患者的趨好心理，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人員不斷增加，這樣統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)相對嚴(yán)重，對異地就醫(yī)的監(jiān)管形成很大阻礙。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品方面的原因

醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品具有極強(qiáng)的異質(zhì)性和高度專業(yè)性，醫(yī)生具有完全的主動(dòng)權(quán)，患者總是被動(dòng)的，對產(chǎn)品的價(jià)值判斷往往不準(zhǔn)確，但是必須被動(dòng)接受服務(wù)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營對象十分廣泛，涉及社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，保險(xiǎn)人不可能對每一個(gè)投保人都進(jìn)行詳細(xì)的凋查，這樣不同層次的欺詐現(xiàn)象相繼發(fā)生。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品需求彈性低，由于個(gè)體健康需求十分強(qiáng)烈，價(jià)格作用在健康需求下不是不明顯，在第三方支付的制度下，價(jià)格對需求的影響幾乎為零。由于產(chǎn)權(quán)界定不明晰，醫(yī)保基金具有非競爭性和非排他性的鮮明公共物品特征，違規(guī)個(gè)體擠占費(fèi)用后逃避支付的成本將最終被其他使用醫(yī)?；鹫邏|付，這樣加劇了參保者的保險(xiǎn)欺詐心里。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐對策

（一）完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度。總體來看，目前我國法律對保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度不夠?！缎谭ā穼ΡｋU(xiǎn)欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴(yán)格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險(xiǎn)欺詐的所有表現(xiàn)形式，導(dǎo)致有些保險(xiǎn)欺詐行為逍遙法外。并無追究刑事責(zé)任的規(guī)定。這種寬松的法律規(guī)定，使保險(xiǎn)欺詐者有恃無恐，欺詐現(xiàn)象呈逐年上升之勢。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善法律法規(guī)，對保險(xiǎn)欺詐罪的主體、罪名成立條件進(jìn)行準(zhǔn)確界定，制定更嚴(yán)厲的懲處措施。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，同時(shí)，應(yīng)加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。

（二）強(qiáng)化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設(shè)的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，由公安、司法、保險(xiǎn)監(jiān)管、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司等部門和單位共同發(fā)起成立。其主要職責(zé)包括：與立法機(jī)關(guān)加強(qiáng)聯(lián)系，提出立法和法律修改建議；開展打擊反保險(xiǎn)欺詐的日常合作和專項(xiàng)行動(dòng)；為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)和執(zhí)法機(jī)關(guān)提供信息；加強(qiáng)公眾教育和警示；定期通報(bào)全國保險(xiǎn)欺詐案件查處情況；組織反欺詐調(diào)查隊(duì)伍，接受公眾對保險(xiǎn)欺詐的舉報(bào)等。

（三）加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)社會(huì)公眾。一方面，引導(dǎo)消費(fèi)者正確認(rèn)識醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的危害性。使消費(fèi)者認(rèn)識到，參與打擊保險(xiǎn)欺詐實(shí)際上是在維護(hù)自身權(quán)益。另一方面，警示醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的后果。通過對典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會(huì)上產(chǎn)生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。

參考文獻(xiàn)：

[1]張爽.社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療欺詐及其防范[J].人力資源管理，2012，（6）：243-245.

[2]武力.社會(huì)保險(xiǎn)欺詐與反欺詐情況剖析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究，2005，（9）：21-24.