張樂丹　尹哲　郭文青　戴玉梅

摘 要 新農(nóng)合是一項旨在造福于農(nóng)民群體的制度。但在具體實施中卻讓醫(yī)療機構(gòu)賺取了比農(nóng)民更多的利益。也就是說，新農(nóng)合的實施存在著較為明顯的利益轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。本文基于利益轉(zhuǎn)移一般理論的介紹，對新農(nóng)合利益轉(zhuǎn)移的原因進行分析，并提出了完善新農(nóng)合制度的對策建議。

關(guān)鍵詞 新農(nóng)合 農(nóng)民利益 醫(yī)療機構(gòu)利益 利益轉(zhuǎn)移

中圖分類號：C913. 7 文獻標(biāo)識碼：A

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，到2010年基本覆蓋全國農(nóng)村居民，運城市的新農(nóng)合制度于2007年開始實施。

新農(nóng)合制度的根本目的是為農(nóng)民減負，緩解農(nóng)民壓力。它對于提高農(nóng)民的健康水平、促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展有較為明顯的積極作用。但由于種種原因，這項旨在造福于農(nóng)民群體的制度，在具體實施中卻讓醫(yī)療機構(gòu)賺取了比農(nóng)民更多的利益。也就是說，新農(nóng)合的實施存在著較為明顯的利益轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。本文基于利益轉(zhuǎn)移一般理論的介紹，對新農(nóng)合利益轉(zhuǎn)移的原因進行分析，并提出了完善新農(nóng)合制度的對策建議。

一、新農(nóng)合利益轉(zhuǎn)移的原因分析

“利益轉(zhuǎn)移”的概念來源于公共經(jīng)濟學(xué)，是指“政府的一項公共支出政策最初是為了讓一部分人受益，但該項政策實施的結(jié)果卻往往是應(yīng)該收益的人沒有收益或者受益很少，而那些不該受益的人卻受益了或受益過多”這種存在于公共支出中的利益分配不均的現(xiàn)象。 “利益轉(zhuǎn)移”這個概念本身不帶有價值判斷成分，僅僅是用于客觀描述。

公共政策是優(yōu)化社會資源配置的一種重要方式，由公共政策決定的一定的資源配置結(jié)構(gòu)，在很大程度上決定了社會的利益結(jié)構(gòu)和人們的利益狀況。在新農(nóng)合制度的運行中，我們可以看到，農(nóng)民群眾的既得利益與應(yīng)得利益并不相符。他們的應(yīng)得利益在無形中被轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機構(gòu)中間。那么，新農(nóng)合實施中的這種利益轉(zhuǎn)移，原因有哪些呢？

（一）醫(yī)療保健行業(yè)的特殊性。

第一，供求關(guān)系特殊。對于患者來講，醫(yī)生是醫(yī)保市場的供給者，對于醫(yī)保設(shè)備的生產(chǎn)廠家來講，醫(yī)生是醫(yī)保市場的需求者，醫(yī)生扮演的供求者雙重角色致使醫(yī)保市場很“為難”，患者沒有理由不聽醫(yī)生的，醫(yī)生也沒有理由不為自己謀得最大化的利益。

第二，信息不對稱。醫(yī)保行業(yè)不存在固定的統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者信息缺失，醫(yī)生信息卻是高度集中，其間嚴(yán)重的不對稱，導(dǎo)致這種本來就個性化的服務(wù)更加“個性”了。

第三，醫(yī)生的道德水平。具有高尚醫(yī)德的醫(yī)生，在為患者選擇治療方案時，總會選擇價格低，療效好，最適合患者病情的治療方案；相反，某些醫(yī)生醫(yī)德缺失，在為患者治療時不是對癥用藥，而是刻意開價格高、效果不理想的藥（其目的在于“收提成”），甚至為了得到更多利益，要求患者進行一系列手續(xù)繁瑣且不必要的檢查。

（二）政府政策的影響。

政府作出的多種決策會影響農(nóng)民利益向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移。例如：共付制（共同保險）的實施。共付制是指對于規(guī)定范圍內(nèi)的農(nóng)民的大額醫(yī)療服務(wù)費用采取政府與農(nóng)民各自支付一定比例的形式來完成對醫(yī)療服務(wù)的購買。我國的醫(yī)療合作機制對醫(yī)療服務(wù)者提供了4種付費方式，分別為：按服務(wù)項目收費、對醫(yī)療服務(wù)提供者實行單病種定額支付、混合支付方式及按人頭付費。我國在新農(nóng)合中實行共付制，一方面是為了約束病人道德風(fēng)險，同時也是出于新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金有限的緣故。

在共付機制下，我們發(fā)現(xiàn)，假定供給條件不變，醫(yī)療需求會適當(dāng)增加，因為政府的補貼在一定程度上降低了參保農(nóng)民對服務(wù)價格的敏感性。同時，政府對新農(nóng)合有關(guān)政策的正面過度宣傳，加之農(nóng)民對新農(nóng)合具體信息了解匱乏，造成了“貌似受益頗多，實則難取實利”，即所謂的“受益幻覺”。

二、農(nóng)民利益向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移的手段

（一）對藥品進行漲價。

漲價是醫(yī)療定點機構(gòu)最常用的獲得利益轉(zhuǎn)移的手段之一。這也是被調(diào)查者反應(yīng)的最強烈的問題之一。筆者曾去運城市一家定點醫(yī)療藥店去看藥，用“我查查”掃描某商品的二維條形碼，發(fā)現(xiàn)此藥店標(biāo)價較高，同一品牌產(chǎn)品商家報價不一，并且差距高達1倍。在問其店員為何藥價比以前高得離譜時，店員這樣回答：“通貨膨脹，所有的物品價格都在上漲，我們這藥進價高，售價自然就高了?！笨陀^地說，除去物價上漲的因素，各定點醫(yī)院、定點藥店也通過漲價變相抽取了新農(nóng)合的醫(yī)療資金，這樣一來，農(nóng)民就需付出更多的費用。在運城市新絳縣的訪問中，有位村民說，我國大大小小藥品已經(jīng)降價好多次了，可是大家普遍感覺藥價還是很貴，最擔(dān)心的是藥價沒有降下來，診費倒提高不少。

（二）對患者進行信息誘導(dǎo)。

據(jù)調(diào)查顯示，很清楚地了解新農(nóng)合報銷具體信息的農(nóng)民在運城地區(qū)只占3%，這表明，很大一部分人并不是真正明白合作醫(yī)療的具體內(nèi)容，除了每年按年限呈階梯狀交基本費用之外，新農(nóng)合具體信息屬于盲區(qū)。而醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)在信息了解方面，自然比普通農(nóng)民要全面的多，這就為醫(yī)療機構(gòu)為患者提供信息誘導(dǎo)提供了非常便利的條件。

醫(yī)療機構(gòu)對就醫(yī)農(nóng)民進行信息誘導(dǎo)的表現(xiàn)如下：

第一，醫(yī)院設(shè)備差，就采取延長患者治病時間或者延長服用藥物的時間，用藥物或者床位的增值部分來彌補設(shè)施落后的不足，這樣一來，醫(yī)療機構(gòu)依舊能獲得更高的利益?；颊邔τ谧约旱男枨笥胁淮_定性，需要醫(yī)生提供指導(dǎo)意見，這是醫(yī)療機構(gòu)能夠獲得利益的心理條件。

第二，小病升大病。譬如感冒，有些醫(yī)院會要求患者去拍X光片等等，患者在醫(yī)生“最好去”的勸說下，投入大量資金進行無謂的檢查。這跟醫(yī)生的道德有一定關(guān)系，小病無緣無故升級為大病，對于患者而言，不僅增加經(jīng)濟上的壓力，更增加了心理上的負擔(dān)。

第三，由報銷范圍內(nèi)藥物向自費藥物誘導(dǎo)。眾多被調(diào)查者表示，在近年來的住院費用中，一大部分屬自費藥品。此現(xiàn)象表明，在使用藥品時，信息嚴(yán)重不對稱導(dǎo)致患者處于被動地位，對醫(yī)生“言聽計從”。此問題已經(jīng)引起相關(guān)部門的注意，若不及時解決，會加重農(nóng)民的負擔(dān)，也會影響新農(nóng)合的進程。

信息誘導(dǎo)產(chǎn)生的各種問題，成為醫(yī)療機構(gòu)“理所應(yīng)當(dāng)”地轉(zhuǎn)移農(nóng)民利益的工具，也嚴(yán)重地阻礙新農(nóng)合的健康發(fā)展進程。

三、完善新農(nóng)合制度，切實使農(nóng)民受益

新農(nóng)合主體是農(nóng)民，主導(dǎo)力量卻在政府，政府的公共決策直接影響著新農(nóng)合制度的運行。針對上文所述的農(nóng)民利益向醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移的問題，政府可從以下幾個方面進行完善解決。

（一）加大政府的財政投入力度。

我國長期實行的“群眾集資、集體扶持”的籌資機制，農(nóng)民按照階梯式的年限繳費制度上繳基本資金。自運城市2007年開始實行新農(nóng)合至今，農(nóng)民所繳費用由最初的每人每年10元增加到60元。長此以往，農(nóng)民的經(jīng)濟負擔(dān)將會更重。由此，建議政府加大投資力度，加大藥品的報銷比例，擴大按比例報銷的病種的范圍，以便建立惠普大眾的新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制。

（二）加大宣傳力度，普及醫(yī)療常識。

大力向農(nóng)民宣傳新農(nóng)合的具體措施、普及醫(yī)療健康知識。在各村設(shè)立新農(nóng)合咨詢室，由政府出資修建并派專業(yè)人員進行管理，幫助群眾解疑答惑，提高農(nóng)民的知識水平和獲取信息的能力，逐漸改變農(nóng)民在新農(nóng)合中因信息匱乏而處于的被動地位。

（三）建立完善病種付費制度。

病種付費制度，即患者在結(jié)賬時，對醫(yī)療機構(gòu)按照對應(yīng)的藥種報銷制度進行付費。在病種付費制度未完善之前，自費藥品的使用、醫(yī)療機構(gòu)對患者的醫(yī)療服務(wù)的過度提供，給農(nóng)民帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，使新農(nóng)合的報銷措施在此面前顯得杯水車薪。完善病種付費制度，可使醫(yī)療機構(gòu)主觀誘導(dǎo)患者用藥的行為受到一定約束，同時，也可相對減輕農(nóng)民患者的經(jīng)濟壓力。

總之，筆者認為，利益轉(zhuǎn)移問題是影響新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的主要因素之一。政府、醫(yī)療機構(gòu)與農(nóng)民應(yīng)切實履行義務(wù)，使新農(nóng)合回歸“受益群體”的本性，全力解決“看病貴”的問題，切實使農(nóng)民群眾得到實惠。

（作者單位：西藏民族學(xué)院馬克思主義學(xué)院）

參考文獻：

[1]國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、 農(nóng)業(yè)部，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（國辦發(fā)[2003]3號），2003年1月16日。

[2]趙成根《民主與公共決策研究》，黑龍江人民出版社2000年版，第55頁。

[3]中華人民共和國年鑒社，《搜索2009集結(jié)版》，新華出版社，第一版，2010年1月1日。

[4]代志明，《新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的利益轉(zhuǎn)移問題研究》，中國社會科學(xué)出版社，2011年7月第1版。

[5]付姝宏，《新農(nóng)合籌資主體的利益分析及模式創(chuàng)新研究》，《農(nóng)業(yè)經(jīng)濟》，2012年2月。

[6]孫淑云，《社會保險理念下的新農(nóng)合制度的完善》，《山西大學(xué)學(xué)報》，2012年3月第35卷第2期。

[7]www.ycsnlw.com運城市陽光農(nóng)廉網(wǎng)。

[8]華民，《公共經(jīng)濟學(xué)教程》，復(fù)旦大學(xué)出版社1996年版。