曾奮勇 錢春林 曾勇

【摘要】目的：探討顱腦損傷術(shù)后腦梗的發(fā)病機(jī)制、早期診斷及治療方法.方法 回顧性分析 24 例重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死患者的臨床資料。結(jié)果 隨訪6個(gè)月按格拉斯哥GOS預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈12例、中殘6例、重殘3例、植物生存1例、死亡2例。結(jié)論早期診斷和早期治療是提高療效的保證，及時(shí)手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行正確預(yù)防和治療，將有助于改善患者的預(yù)后和提高生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；腦梗死

【中圖分類號(hào)】R161.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-270-01

顱腦損傷開顱術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，更由于其較高的漏診率、病死率和致殘率，嚴(yán)重危害患者的預(yù)后，現(xiàn)對(duì)我科于2009年3月至2013年2月經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的24例患者的發(fā)病機(jī)制、診斷及救治措施總結(jié)報(bào)道：

1資料與方法

1.1臨床資料：本組24例中，男性17例，女性5例；年齡19-66歲，平均38.4歲；車禍傷11例，墜落傷8例，打擊傷5例；硬膜外血腫3例，硬膜下血腫7例，腦內(nèi)血腫9例，廣泛腦挫裂傷5例；GCS評(píng)分3～5分15例；6-8分9例，單側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大5例；首次頭顱CT示顱內(nèi)血腫表現(xiàn)外，均有中線結(jié)構(gòu)偏移，環(huán)池明顯受壓或消失，均未見腦梗死；入院后立即行開顱血腫清除術(shù)，其中硬膜外血腫2例還納骨瓣外，其余22例行去骨瓣減壓術(shù)；大面積腦梗死發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第1～6d，平均2.5d。

1.2治療方法：出現(xiàn)大面積腦梗死患者中由于17例已行去大骨瓣減壓術(shù)，予以保守治療，包括脫水降顱壓、抗腦血管痙攣、補(bǔ)充血容量、亞低溫等綜合治療[1]。5例再次行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)，采用硬膜放射狀剪開，自體筋膜減張縫合，術(shù)后輔以綜合治療。

2結(jié)果

隨訪6個(gè)月按格拉斯哥GOS預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈12例、中殘6例、重殘3例、植物生存1例、死亡2例。

3討論

重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死是顱腦損傷較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其是并發(fā)大面積腦梗死時(shí)，其病死率及致殘率都大大增加，由于重型顱腦損傷患者意識(shí)條件及損傷本身造成的肢體功能障礙等，造成梗死與損傷的相互掩蓋，使梗死極易漏診，使本來就很危重患者的病情雪上加霜，被稱為顱腦外傷中除原發(fā)性損傷和繼發(fā)出血性腦損傷之外的“第三種打擊力量機(jī)¨[2]，通過分析本組腦外傷術(shù)后并發(fā)腦梗死患者的臨床表現(xiàn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，腦梗死的發(fā)病機(jī)制概括起來主要有：（1）外傷性動(dòng)脈夾層分離：外傷性動(dòng)脈夾層分離常可引起致命的腦梗死。頸椎鈍性損傷、頸部揮鞭樣損傷，有時(shí)甚至很輕微的外傷都可以引起動(dòng)脈夾層分離。（2）解剖因素：①基底節(jié)區(qū)特點(diǎn)是血供差，且供血的脈絡(luò)膜動(dòng)脈分支多呈劇烈彎曲，頭部外傷時(shí)，易使其發(fā)生扭曲、移位、痙攣，最終導(dǎo)致血栓；②大腦后動(dòng)脈從基底血管出發(fā)經(jīng)大腦腳至小腦幕切跡，易造成小腦幕切跡疝壓迫大腦后動(dòng)脈，造成狹窄。由此可見，基底節(jié)區(qū)和顳枕部是外傷后腦梗死易發(fā)部位。（3）外傷后病理分析：腦外傷后蛛網(wǎng)膜下隙出血導(dǎo)致腦血管痙攣，顱內(nèi)外血管受力出現(xiàn)牽拉、扭曲等引起的痙攣，導(dǎo)致血液流變學(xué)的改變，若血小板黏附性增強(qiáng)則會(huì)使相應(yīng)供血區(qū)血流受阻有可能導(dǎo)致血栓。另外，血管內(nèi)皮素、5-羥色胺、自由基、組胺等蛛網(wǎng)膜下隙出血分解產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)，也可引發(fā)腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死[3]。（4）醫(yī)源性因素：手術(shù)清除血腫時(shí)常需去大骨瓣減壓，若硬腦膜未做減張縫合修補(bǔ)，術(shù)后易使皮瓣血流人顱內(nèi)，造成對(duì)腦血管的持續(xù)刺激，引起腦血管痙攣形成腦梗死；術(shù)中對(duì)殘留顱內(nèi)血液及其降解產(chǎn)物未能及時(shí)沖洗清除，部分血性降解產(chǎn)物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔參與腦脊液循環(huán)，刺激腦血管。開顱手術(shù)時(shí)的操作和刺激，可引起腦血管的痙攣；術(shù)中腦組織過度暴露，未加用濕棉片保護(hù)，腦表面干燥（患者應(yīng)用脫水劑過量導(dǎo)致血液濃縮或應(yīng)用高滲液體如清蛋白及為了降低顱壓而使機(jī)體補(bǔ)液量不足，使血液處于高黏滯狀態(tài)等原因都可促進(jìn)腦梗死形成[4]。

預(yù)防及處理：術(shù)后大面積腦梗死病死率高，因此及早發(fā)現(xiàn)、及早治療是十分必要的，結(jié)合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可以從以下幾個(gè)方面預(yù)防：對(duì)于合并顱底骨折患者，行頸內(nèi)動(dòng)脈彩色 B 超檢查，以防頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致大面積腦梗死 [5]，若首次術(shù)后 CT 證實(shí)血腫徹底清除，可予低分子右旋糖酐及丹參預(yù)防。對(duì)于腦中線有明顯移位或腦疝者，應(yīng)盡快手術(shù)，避免腦疝時(shí)間過長(zhǎng)。術(shù)中強(qiáng)調(diào)徹底減壓，必要時(shí)行天幕裂孔切開，緩解對(duì)大腦后動(dòng)脈的壓迫[6]。對(duì)合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑尼莫地平，可預(yù)防腦血管痙攣。術(shù)后3 d 每天復(fù)查 CT，患者若有意識(shí)下降時(shí)應(yīng)立即復(fù)查 CT。若CT 無再出血，懷疑腦梗死時(shí)有條件可建議 MRI 檢查，因?yàn)楹笳咴\斷早期腦梗死較 CT 敏感。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腦梗死應(yīng)立即予以相應(yīng)治療，停用止血藥，早期行氣管切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，改善缺氧狀態(tài)。 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，積極補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，可降低大面積腦梗死的發(fā)生率，高熱者使用亞低溫治療，降低腦組織的代謝，可減少腦梗死的發(fā)生。目前關(guān)于外傷性腦梗死的文獻(xiàn)報(bào)道很多.也提出了很多的治療方案，但外傷性腦梗死患者臨床療效卻不盡人意。

綜上所述，筆者認(rèn)為：重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)大面積腦梗死是多因素綜合作用的結(jié)果，合并腦疝、顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血等可能是術(shù)后大面積梗死發(fā)生的重要原因。及時(shí)手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行正確預(yù)防和治療，將有助于改善患者的預(yù)后和提高生存質(zhì)量。

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