黃心怡　劉崢　陳俞霖　劉澤明　謝倫利　賀萬艷

【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-267-02

風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風以及多發(fā)性骨髓瘤均可引起關(guān)節(jié)疼痛，但又有不同的臨床癥狀表現(xiàn)，本例病例因無法得到確診，筆者期望為臨床提供資料探討，故報告如下：

1病例資料

患者毛某，男，70歲，主訴：多關(guān)節(jié)疼痛3月，加重1天?，F(xiàn)病史：3月前開始出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)疼痛，較劇烈伴紅腫、活動受限，無畏寒發(fā)熱，自服消炎止痛藥查體（具體不詳），有所緩解。近4天又出現(xiàn)頸背部疼痛，活動受限可忍受，入院前一晚因雙側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，劇烈難忍伴腫脹，活動障礙，遂來我院就診，患者自起病以來精神、食欲差，睡眠欠佳，體重有所下降，大小便尚可；另訴右腕關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作史，曾在外院就診（具體不詳）發(fā)現(xiàn)血壓偏高半年，未服用降壓藥物。既往史：否認“糖尿病、冠心病”史，無傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史，無外傷、手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于原籍，無長期居住過外地，生活起居規(guī)律，有50年吸煙史，1包/d，無喝酒嗜好，無冶游史。婚育史：適齡結(jié)婚，育3子，喪偶，家庭成員均體健。家族史：否認家族中類似病史、遺傳史及傳染病史。查體：T：37.8℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/70mmHg，右側(cè)胸廓壓痛，頸椎及胸椎椎體壓痛，右腕關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)紅腫、觸痛明顯，活動受限，雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，肱二頭肌腱、肱三頭肌肌腱、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，Babinski征（-）、Hoffmann征（-）。臨床檢查資料：影像X線檢查胸部正側(cè)位、頸椎正側(cè)位和踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，見C4-6椎體骨性強直，頸椎生理曲度反弓，序列尚連續(xù)，各椎體周緣見少許骨質(zhì)增生硬化，部分呈唇樣改變，鉤突變尖，項韌帶未見點狀鈣化灶，右踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨小梁稀疏，各關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，踝關(guān)節(jié)間隙未見異常；血細胞分析：中性粒細胞數(shù)目及百分比增高，血小板數(shù)目及血小板壓積增高，淋巴細胞數(shù)目、淋巴細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比和紅細胞壓積均降低，尿酸值正常，血清中抗“O”（-）、RF（-）、C-反應(yīng)蛋白86.4%有增高、FSR104mm/h。尿檢：尿液黃軟、清亮、隱血（-），鏡檢可見1個白細胞，尿本周氏蛋白陰性。初步診斷為：風濕性關(guān)節(jié)炎？類風濕性關(guān)節(jié)炎？痛風？1級高血壓。療診計劃：1.予以抗感染，活血，止痛，補液；2.急查腎功能，血糖，監(jiān)測血壓；3.完善常規(guī)，生化，風濕氣套，X線等檢查；4.1級護理，低鹽低脂飲食；治療藥物：仙靈骨葆膠囊，奧美拉唑膠囊，血塞通，克林霉素，硫酸鎂，麻仁丸；結(jié)果：患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹消退，右腕關(guān)節(jié)有輕度腫脹，活動輕度受限，住院5天后因其它原因辦理手續(xù)自動出院。

2分析討論

臨床上，許多的疾病均可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛，風濕性關(guān)節(jié)炎臨床以關(guān)節(jié)和肌肉游走性酸楚、重著、疼痛為特征，屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病，患者發(fā)病前無溶血鏈球菌感染史，未見急性游走性關(guān)節(jié)炎，環(huán)形紅斑血清中抗“O”陰性，可初步排除風濕性關(guān)節(jié)炎的可能性；痛風又稱“高尿酸血癥”，是人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織異物炎性反應(yīng)，曹來賓[1]等指出痛風患者關(guān)節(jié)面或骨端皮質(zhì)有透光性缺損陰影，呈現(xiàn)穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀，病變周圍骨質(zhì)密度正常或者增生。此外排尿酸藥或腎上腺皮質(zhì)激素的使用，使得血清尿酸含量可以不高[2]。患者尿酸值正常，右踝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨小梁稀疏，各關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)未見尿酸鈉鹽沉積物，但急性痛風時尿酸值檢測并不一定升高，疑為痛風。多發(fā)性骨髓瘤患者常伴有尿本周氏蛋白陽性指征，本例患者尿本周氏蛋白檢測為陰性，故可初步排除多發(fā)性骨髓瘤的可能性，但須進一步行X線胸腰部檢查。類風濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）增高，而惡性腫瘤患者CRP大都升高[3]，考慮為惡性腫瘤及其相關(guān)的疾病。

3小結(jié)

許多的疾病的臨床表現(xiàn)、指癥與教材上的理論描敘有很大的不同，而單一地根據(jù)疾病的特有臨床表現(xiàn)所作出的檢查在一些疑似或者疑難疾病上，往往不能確定疾病的類別和藥物的使用。因此，須立足于臨床基本理論知識的同時聯(lián)系實際情況，包括一些疾病的共同指征、異同點來逐一的、系統(tǒng)的排查，最終確定疾病基本的病因和藥物的使用。

參考文獻

[1] 曹來賓，徐德永，徐愛德等.痛風關(guān)節(jié)炎的X線診斷[J].臨床放射學雜志，1987，6（5）：255-259.

[2] 姜貴云，楊曉蓮.痛風病的診斷評估與臨床特征[J].中國臨床康復(fù)，2006，28（10）：150-155.

[3] 王淑娟，吳振茹，王澤芳等.血清C-反應(yīng)性蛋白助診惡性腫瘤的應(yīng)用價值.北京大學醫(yī)學報[J].1998，（4）.