劉亦峰 黃金華 周榮芳 劉森 徐剛 周杰 羅藝 練慧斌

【摘要】目的：回顧性總結近5年采用親屬和患者微小頭皮片混合移植在大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面植皮修復中的經(jīng)驗，并探尋嚴重燒傷晚期殘余創(chuàng)面在自體皮源缺乏時創(chuàng)面植皮修復的新方法。方法：選擇我科近5年21例在大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面植皮修復中，采用親屬和患者微小頭皮片（5㎜×5㎜刃厚皮片）混合移植（皮片間隔1-5mm）的方法，成功修復大面積深度燒傷晚期大片殘余肉芽創(chuàng)面，并對其治療效果進行總結。結果：21例患者全部成活，親屬和患者每取刃厚頭皮片一次，總面積約6%，制成5㎜×5㎜大小，皮片間隔1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植，皮片最大可擴展倍數(shù)為1：4（平均1：2-3），一次修復最大創(chuàng)面約20%-25%，術后5天皮片成活，成活率>85-90%，7-10天皮片融合成片，每間隔10天左右待頭皮愈合即可再次手術。親屬頭皮成活后排異不明顯，外形及功能滿意，同時創(chuàng)面感染及高代謝得到有效控制。結論：微小頭皮片混合移植修復大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面不僅節(jié)省經(jīng)費，而且皮片易成活，排異不明顯，同時也為皮源不足、經(jīng)費困難的嚴重燒傷患者提供新的救治途徑。

【關鍵詞】殘余創(chuàng)面；混合移植；頭皮；燒傷

【中圖分類號】R644【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-228-02

大面積深度燒傷主要致死原因是全身感染導致膿毒癥及MOF，而燒傷創(chuàng)面是感染的主要來源，因此傷后盡早清除深度創(chuàng)面并予及時修復顯得十分重要[1]。目前大面積深度燒傷創(chuàng)面修復主要有大張異體（異種）皮開窗嵌植自體皮的混合移植、微粒皮移植術，自體表皮真皮皮漿大張異體皮混合移植以及Meek植皮術和最新的ReCell技術，而上述各種方法都是利用有限自體皮源充分擴大修復創(chuàng)面的途徑，并各有一定局限性[2-5]。并常因創(chuàng)面感染、出血等多種原因導致皮片失活而發(fā)生殘余肉芽創(chuàng)面，近5年來我科在征得患者親屬同意并自愿的情況下，采用親屬和患者頭皮制成微小頭皮片混合移植的方法，修復大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面共21例，并取得滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料：患者共21例，男18例，女3例。年齡2歲-56歲，燒傷總面積>50%-95%，Ⅲ°30%-80%；，17例為傷后四肢及軀干早期削、切痂植皮后殘余肉芽創(chuàng)面，約20%-45%，2例為外院轉入的燒傷晚期大面積殘余肉芽創(chuàng)面患者，面積約15%-30%。2例系嬰幼兒因大面積燒傷晚期殘余創(chuàng)面而采用父母頭皮加患兒頭皮混合移植修復大面積殘余創(chuàng)面（約10%-20%）。

1.2手術方法

1.2.1親屬刃厚頭皮均在患者術前當日采用局麻腫脹法切?。ň致橐号渲茷?50ml-300ml 生理鹽水中加2%利多卡因15ml和腎上腺素半支0.5mg），每間隔10天左右待頭皮愈合后可再次切取植皮。親屬供皮者需作術前常規(guī)檢查，術后輸生理鹽水或林格氏液1000ml，本組病例一般切取頭皮1-3次，平均2次。

1.2.2將親屬和患者刃厚頭皮片面積共約6%用三用軋皮機制成5㎜×5㎜微小皮片，間隔1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植于全身殘余創(chuàng)面，皮片最大擴展倍數(shù)為1：4（平均1：2-3），一次手術最大可修復殘余創(chuàng)面20%-25%左右。

1.2.3術中植皮時應靈活掌握，在關節(jié)功能部位宜減少皮片間距或密植，非功能部位可增大植皮間距并可外覆大張網(wǎng)狀異體（種）皮。

1.2.4術后3-5天換藥，5天左右皮片成活，成活率大于85%以上，7-10天皮片融合成片，每間隔10天左右，待頭皮愈合即可同法再次手術。

1.2.5親屬間供皮應有血緣關系，常為患者父母或子女，2例為兄弟關系。

1.2.6對早期采用微粒皮移植術后感染、出血或大張異體皮質量欠佳導致異體皮未成活創(chuàng)面外露，以及早期深度創(chuàng)面采用保痂后期剝痂的大片不愈創(chuàng)面尤其適合微小頭皮片混合移植。

2結果

通常術后5天皮片成活，成活率>85%，7-10天左右皮片融合成片（與皮片間距有關）。親屬頭皮片成活后與自體皮不易區(qū)分，排異不明顯，每次手術切取兩個頭皮面積約6%可最大修復殘余創(chuàng)面20%-25%左右，每間隔10天左右待頭皮愈合即可再次手術植皮。

典型病例：唐某某，男，31歲，2010年6月20日因全身75%深II°-III°燒傷伴中度吸入性損傷（其中III°面積60%），在上海某大醫(yī)院行四肢及前胸腹部切痂異體皮開窗嵌入自體皮后1月余，因經(jīng)費困難殘余25%創(chuàng)面轉回我科，入院后經(jīng)術前準備和創(chuàng)面換藥后采用患者父親及患者刃厚頭皮片共6%并制成5mm×5mm大小，混合移植，兩次手術后基本消滅殘余創(chuàng)面。在面頸部、雙手等功能部位盡可能采用自體微小頭皮片密植，術后5天頭皮片成活，8天創(chuàng)面融合成片，10天左右待頭皮愈合后行二次混合移植手術，殘余創(chuàng)面全部修復，異體頭皮片成活后排異不明顯，面頸及雙手功能恢復較好。

3討論

大面積深度燒傷后患者的病理生理及病程有它內在的運行規(guī)律，而燒傷救治過程是一系統(tǒng)工程，涉及很多內容和環(huán)節(jié)，后期病情變化都與前期治療密切相關。[6]目前大面積深度燒傷創(chuàng)面早期修復主要采用微粒皮移植術、大張異體（種）皮開窗嵌植自體皮以及Meek植皮技術，前兩種方法都需大量異體皮，同時手術成功與否與患者治療經(jīng)費及異體皮質量好壞等密切相關，一但移植失敗，將導致大面積創(chuàng)面外露，形成殘余創(chuàng)面并加重感染，危及生命。[7]因此對大面積燒傷深度創(chuàng)面早期積極處理的同時，必須對燒傷晚期殘余創(chuàng)面的預防保持高度重視。

大面積燒傷晚期殘余創(chuàng)面的成因是多方面的，主要有：1，自體皮片移植密度不夠。2，創(chuàng)面頑固性感染造成皮片成活率不高。3，創(chuàng)面局部血運不佳。4，全身營養(yǎng)不良，低蛋白血癥等。本組病例殘余創(chuàng)面主要見于以下4方面，1，大面積深度燒傷尤其特大面積深度燒傷的治療時因皮源嚴重缺乏，同時為了搶救生命為目的，深度創(chuàng)面早期處理主要先對四肢及前胸腹深度創(chuàng)面進行切、削痂，采用微粒植皮術、MeeK植皮術和大張異體皮開窗嵌植自體皮等方法修復，臨床上有時因創(chuàng)面感染、出血，異體皮質量欠佳或全身血流動力學不穩(wěn)致外周血循環(huán)不佳導致大張異體皮片失活產生大片未愈創(chuàng)面。2，大面積深度燒傷后頭面部、軀干部位早期未施行植皮而采用保痂或保守換藥，創(chuàng)面偏深未愈而形成殘余創(chuàng)面。3，嬰幼兒大面積深度燒傷換藥治療后仍殘余較大未愈創(chuàng)面，臨床無法一次切取足夠的自體皮，同時患兒家屬強烈要求獻皮的。4，大面積深度燒傷經(jīng)多次植皮后仍殘余較大創(chuàng)面未愈，而全身自體皮源極度缺乏且經(jīng)濟困難無力購買異體皮時，采用親屬頭皮可能成為唯一希望。典型病例在上海治療期間花費60余萬元，因經(jīng)濟困難殘余25%左右創(chuàng)面未愈而轉入本院，經(jīng)兩次微小頭皮片混合移植后創(chuàng)面愈合，面頸及雙手功能良好，在本院花費僅10萬元。

采用自體與親屬頭皮微小皮片混合移植修復大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面收到理想效果，親屬頭皮成活后排異不明顯，植皮區(qū)外形及功能滿意。分析原因如下：微小頭皮片混合移植后成活率大于85%-90%，排異不明顯，除因為親屬頭皮有血緣關系外，還可能與混合移植時"自體皮島效應"及其誘導的移植部位大量輔助性T細胞（Th）和白細胞介素10（IL-10）浸潤增多造成局部免疫耐受有關[8-9]。缺點主要是需要上臺手術人員多（最好≥4人），手術時間稍長。該方法對創(chuàng)面要求類似刃厚郵票植皮。因皮片成活擴展面積與皮片周徑成正比，也與皮片間距大小有關[10]，故皮片大小制成5㎜×5㎜，間距1-5㎜（平均2.5㎜）混合移植后，皮片最大擴增倍數(shù)為1：4（平均1：2-3）。本組2例嬰幼兒下肢大面積深度燒傷晚期創(chuàng)面，通過其父母親自愿捐獻頭皮與患兒頭皮制成刃厚微小頭皮片混合移植，均一次成功修復。父母為患兒提供皮源，不僅減少了患兒的取皮面積，而且減輕了患兒手術創(chuàng)傷，同時混合移植時皮片大小及間距也可依據(jù)植皮面積大小靈活掌握。 另外，臨床上親屬供皮，都采用局麻腫脹法進行。該方法出血少、獲得頭皮面積大，同時創(chuàng)傷小、恢復快。術中通常輸入生理鹽水或林格氏液1000ml，臥床休息一天即可，10天左右待頭皮愈合后可再次切取。手術前供者必須作常規(guī)檢查。

總之，大面積深度燒傷后在采用微粒植皮術、MeeK植皮術或大張異體皮開窗嵌植自體皮等方法修復四肢、胸腹部早期削、切痂創(chuàng)面并降低創(chuàng)面膿毒癥的同時，必須高度重視對燒傷后期殘余創(chuàng)面的預防。采用自體與親屬微小頭皮片混合移植的方法，修復大面積深度燒傷晚期殘余創(chuàng)面，成活率高，排異不明顯，而且經(jīng)濟實用，行之有效，值得推廣使用。

參考文獻

[1] 張國安.重視燒傷并發(fā)癥的防治與研究（J）.中華燒傷雜志.2010，26（1）：3-4.

[2] 黎鰲.我國四十年來燒傷研究的主要成就.中華創(chuàng)傷雜志.1999.15（5）：325-326

[3] 史濟湘.自異體皮混合移植的臨床意義與排異機制.中華燒傷雜志.2006.22（1）：76-78.

[4] 張明良.微粒皮移植15年.中華外科雜志.2001.39（6）：708-710.

[5] 楊定文，呂國忠，陳華德等.MeeK植皮機的臨床應用[J].中華燒傷雜志.2006，22（3）：224-225.

[6] 劉亦峰，黃金華，周榮芳等.嚴重燒傷伴吸入性損傷的整體化救治[J].中國醫(yī)藥，2007，2（10）：616-617.

[7] 彭代智.皮膚混合移植的現(xiàn)狀與未來[J]中華燒傷雜志，2007，23（6）：402-403

[8] Cao Y，Zhou H，Tao J，et al.Keratinocytes induce local tolerance to skin graft by activating interlukin-10-secreting T cells in the context of costimulation mollecule B7-H1[J].Transplantion，2003，75（8）：1390-1396.

[9] 陸樹良.燒傷創(chuàng)面愈合機制與新技術.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1-106.

[10] 黎鰲.黎鰲燒傷學.上海：上?？茖W技術出版社，2001：125-127.