祝怡為 秦晉

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-193-02

斷肢（指）再植是指失去血液供應(yīng)的離斷肢體在通過顯微外科與骨科手術(shù)后重建其血液循環(huán)使肢體獲得再生的手術(shù)。隨著顯微外科與骨科技術(shù)的不斷發(fā)展，為手部創(chuàng)傷修復(fù)開辟了廣闊領(lǐng)域，同時也為護(hù)理的各項(xiàng)技能和質(zhì)量迎來了更大的挑戰(zhàn)。斷肢及斷指再植的目的，不僅可以使肢體成活，還要使被修復(fù)的肢體盡可能地恢復(fù)功能斷肢再植后是否能成活與術(shù)后的護(hù)理有著密切的關(guān)系。所謂三分治療、七分護(hù)理，由此可看出完善的護(hù)理對患者的恢復(fù)起著重要的作用。不但要求護(hù)理人員要具有豐富的醫(yī)學(xué)及護(hù)理知識、熟練的護(hù)理操作技能，還需要有極強(qiáng)的責(zé)任心，細(xì)致的觀察力，才能與臨床醫(yī)生密切配合，提高斷肢再植的成功率。所以，斷肢再植患者的各項(xiàng)術(shù)后護(hù)理工作尤為重要。下面是筆者對于斷肢（指）再植的術(shù)后護(hù)理體會。術(shù)后護(hù)理體會

1病房環(huán)境整潔

保持空氣流通，限制探訪人員，預(yù)防交叉感染。病房環(huán)境進(jìn)行紫外線空氣照射消毒，室內(nèi)均禁止吸煙，室溫控制在24 ～ 26度，濕度控制在60% ～ 70%。實(shí)施隔離制度，保持室內(nèi)空氣清潔。備好床旁監(jiān)護(hù)儀器及吸氧裝置，必要時備好烤燈。

2嚴(yán)密觀察全身情況

根據(jù)血壓、尿量、心率等考慮血容量是否補(bǔ)足，嚴(yán)密觀察尿量和尿內(nèi)容物的變化，預(yù)防酸中毒、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。要注意神志及呼吸變化，必要時進(jìn)行血?dú)夥治?，防止脂肪栓塞的發(fā)生。慎用升壓藥，防止造成再植肢體和腎臟的缺血，加重再植肢體的組織缺氧的現(xiàn)象。

3血運(yùn)觀察

術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時解決。在術(shù)后24～ 72 小時內(nèi)是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的危險期，因此應(yīng)每1～ 2小時觀察1次，其中包括：手指顏色、皮溫、毛細(xì)血管反應(yīng)、手指腫脹程度，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中手指顏色和皮膚溫度是反映皮下血運(yùn)的可靠指標(biāo)。

3.1正常膚色紅潤、有色澤、紋理清晰，動靜脈痙攣或栓塞時，膚色變淺或變蒼白。靜脈栓塞時，有散在淤點(diǎn)或顏色由暗紅變?yōu)樽霞t、紫黑。動脈同時痙攣或栓塞時，組織則呈灰暗色，最后變?yōu)楹谏?/p>

3.2正常的手指顏色紅潤，指腹飽滿彈性好，毛細(xì)血管反應(yīng)正常。如果指端出現(xiàn)發(fā)紺、蒼白、皮溫降低、毛細(xì)血管反應(yīng)消失等現(xiàn)象，都說明血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。

3.3監(jiān)測毛細(xì)血管回流反應(yīng)，對判斷再植肢體有無血液循環(huán)障礙有著最直接的價值。正常為輕壓指甲甲床后馬上褪色，松開后2～ 3 s內(nèi)迅速恢復(fù)為粉紅色。如果毛細(xì)血管充盈時間延長或無反應(yīng)，則說明血管痙攣或栓塞，應(yīng)及時處理。動脈栓塞時返流消失，靜脈栓塞時血流早期增快后期消失，而動靜脈同時栓塞時肢體毛細(xì)血管返流均不會消失。

3.4觀察手指腫脹情況的正常指標(biāo)： （1）輕度腫脹，皮紋未消失； （2）中度腫脹，皮紋消失； （3）重度腫脹，出現(xiàn)水皰。一般再植肢體均會有輕微腫脹，它是比較可靠的血液循環(huán)的觀察指標(biāo)。當(dāng)血管痙攣或吻合口栓塞時動脈血液供應(yīng)不足，組織干癟； 靜脈回流受阻或栓塞時，組織受阻不明顯； 當(dāng)動靜脈同時栓塞時，組織腫脹變化不大。

4體位

術(shù)后需要絕對臥床7～ 10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化會極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功能位。肢端暴露，覆蓋無菌巾或紗布，以便觀察血液循環(huán)。抬高患肢有利于血液回流，減輕手部的腫脹的疼痛。

5疼痛的護(hù)理

因疼痛可使機(jī)體釋放5-羥色胺等疼痛遞質(zhì)，其有強(qiáng)烈的收縮血管作用，導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成[1]。尤其夜間迷走神經(jīng)興奮，使小血管痙攣[2]，故術(shù)后尤其夜間給予緩釋型止痛藥（ 如吲哚美辛栓等） 進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。各項(xiàng)治療護(hù)理動作要輕柔，體位要求舒適，盡量避免一切引起疼痛的誘因。術(shù)后3 ～ 4 天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷肢再植術(shù)后絕對禁止吸煙。

6飲食指導(dǎo)

鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補(bǔ)充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)骨折愈合。另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，避免過酸過辣等刺激性食物。

7抗生素及解痙抗凝藥的應(yīng)用

術(shù)后應(yīng)靜脈滴注抗生素，預(yù)防感染。應(yīng)用罌粟堿、低分子右旋糖酐、肝素、丹參等擴(kuò)張血管的藥物，減少血栓形成、擴(kuò)張血管增加血容量，使吻合口術(shù)后的血管保持通暢，但這些藥物都有嚴(yán)重的出血傾向，要注意監(jiān)測血壓、脈搏、血紅蛋白、出凝血時間。

8功能鍛煉

斷肢的成活不等于再植成功，使再植成活的斷肢獲得正?；蚪咏５墓δ懿攀窃僦驳哪康摹榇宋覀儜?yīng)指導(dǎo)患者遵循循序漸進(jìn)的規(guī)律進(jìn)行鍛煉，早期： 術(shù)后3～ 4 周以內(nèi)，在不影響傷口愈合的情況下，以主動活動為主，練習(xí)患肢屈曲、握拳、對掌、分指等動作，每日3次，每次每個動作5～ 10 遍。后期： 術(shù)后6～ 8 周，此時骨折已愈合，主動活動應(yīng)從日常生活所需要來進(jìn)行。如練習(xí)分指、對指活動、增加肌力或改進(jìn)手指畸形可采取握力器、分指板和矯形器等進(jìn)行練習(xí)，并定期做出效果評價[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 呂青，王愛蘭，丁自海1 現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M]1 北京： 人民軍醫(yī)出版社，2001： 259-270

[2] 王芝云，陳愛蘭，林秋燕1 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植術(shù)后血管危象預(yù)防和護(hù)理[J]1 護(hù)理與康復(fù)，2004，3（ 2） ： 105

[3] 王煥英 張愛霞 侯新新 斷肢再植的護(hù)理體會 壽光市人民醫(yī)院顯微外科（ 山東壽光262700） 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志 2010 年第 27 卷第1 期：80