秦晉 祝怡為 馮偉

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）09-153-01

肌皮瓣是指利用身體中某塊肌肉或肌肉的一部分連同其淺層的皮下組織及皮膚一起切取，使成復(fù)合組織瓣移植，主要用于大面積皮膚缺損或同時重建缺失肌肉的功能，它抗感染力強并易于愈合。交腿肌皮瓣轉(zhuǎn)移是指小腿1/3與足內(nèi)側(cè)的大面積軟組織缺損，采取交叉腿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣，肌皮瓣最長可達40cm，雙腿交叉縫合至術(shù)后5～6周斷蒂。

1 資料與方法

1.1臨床資料：本組12例，均為男性，年齡18～55歲，平均37.5歲。車禍傷3例，工作傷3例；復(fù)合傷4例，單純軟組織傷2例，損傷均在小腿及小腿以下。即刻手術(shù)的4例，傷后1周手術(shù)的1例，2周手術(shù)的1例，2例傷后2個月來我院救治。1例因多處擦皮傷無法包扎，其余7例術(shù)后均采取石膏外固定至斷蒂后拆除。本組除1例因自身營養(yǎng)狀況延遲愈合外，余均在預(yù)定期治愈康復(fù)出院

1.2手術(shù)方法：患者在硬膜外阻滯麻醉下，做好無菌手術(shù)臺的準備工作后，先切除清理傷口壞死或碾挫嚴重的組織，做好移植前準備，采取橫行或縱性切開健側(cè)小腿肥腸肌，根據(jù)損傷創(chuàng)面的大小，創(chuàng)面缺失組織的多少，選擇切取腓腸肌的長度和深度，長度盡量足夠，以免與患側(cè)創(chuàng)面縫合過緊而影響血運，術(shù)后長腿石膏托固定，屈膝曲度根據(jù)所傷部位而定。二次手術(shù)斷蒂后去除石膏。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 詳細了解病情：此傷屬于突然傷，患者一時在心理上很難接受，對于傷害過程記憶不清，護士在做術(shù)前宣教時應(yīng)詢問事發(fā)地情況及何物所傷，有無其他傷口，避免漏掉傷口受到傳染的可能；有無其他血液疾病及心腦血管疾病、糖尿病等，為手術(shù)作準備。

2.1.2 心理護理：患者對于手術(shù)既茫然又恐懼，尤其此手術(shù)涉及住院時間長及二次手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，傷口能否如期愈合，對身體有無損害及是否留下后遺癥；家屬則擔(dān)心患者能否承受住打擊，手術(shù)能否成功，住院費用高等因素，因家庭情況各異而表現(xiàn)不同，但都積極支持治療。對此，護士對患者家屬詳細介紹我院的醫(yī)療護理水平，特別是手術(shù)醫(yī)師的情況，以及不做手術(shù)的后果。在醫(yī)生護士詳細周到的術(shù)前術(shù)后治療護理方案面前，家屬均能放下思想包袱，轉(zhuǎn)而積極鼓勵患者要配合治療、戰(zhàn)勝疾病，起到了事半功倍的效果，也為術(shù)后康復(fù)掃除了心理因素的影響。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后將患者安置在清潔、安靜、舒適、空氣新鮮的病房內(nèi)，病室內(nèi)嚴禁吸煙。

2.2.2 患肢觀察：觀察手術(shù)交叉?zhèn)谔幍难\情況，雙腿皮膚顏色有無差異。如是足的損傷，可選用醫(yī)用鈍性針頭扎末端腳趾，觀察血運變化。 觀察皮瓣色澤每30分鐘觀察皮瓣的顏色、色澤。青紫表示靜脈回流受阻；蒼白表 示動脈供血不足。觀察毛細血管充盈反應(yīng)用玻璃棒或小指指腹壓迫皮瓣，皮膚呈蒼白，壓迫物移去后皮色可在1～2秒轉(zhuǎn)紅潤，表示血供良好。

2.2.3防止低血容量性休克：此損傷創(chuàng)面大又多為復(fù)合傷，術(shù)前術(shù)中出血較多，為防止出現(xiàn)低血容量性休克，密切觀察神志、生命體征及切口有無滲血，術(shù)后24h內(nèi)每15～30min巡視1次，第2天可每1～2h巡視1次。

2.2.4肌皮瓣移植術(shù)后需抗炎、抗痙攣治療：即運用抗生素預(yù)防感染和肌肉注射抗痙攣藥物以防止吻合的血管痙攣、栓塞。 凝擴管藥物應(yīng)用與觀察按醫(yī)囑使用抗凝擴管藥物，如口服阿斯匹林，靜脈輸注立其丁、丹參、低分子右旋糖酐等。但應(yīng)注意有無皮膚出血點、面色潮紅等血管過度擴張反應(yīng)。各項診療護理動作要輕，可用烤燈持續(xù)照射有血管吻合處，距離最好在60cm處；固定的石膏松緊合適，密切觀察雙小腿的感覺，如有麻木或無知覺應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2.2.5外固定架的護理：外固定架針眼處滴75%酒精每天兩次，同時應(yīng)保持針眼處皮膚干燥。應(yīng)用抗生素以防針眼處感染，注意觀察針眼處有無分泌物滲出，外固定架有無松動等。

2.2.6預(yù)防壓瘡的護理：預(yù)防壓瘡的發(fā)生患者由于行雙小腿交腿放置，平臥時力量全部壓在足跟處，同時交腿血液回流減慢，左足跟極易發(fā)生壓瘡，因此，我們用棉被放于膝關(guān)節(jié)下將足跟部懸空，避免足跟受壓，并囑患者適當(dāng)變換臥位等，同時用50%紅花酒精按摩足跟處每天兩次，以防壓瘡發(fā)生。

2.2.7 斷蒂實驗：在肌皮瓣吻合口拆線后要進行斷蒂前準備，即1～2次/d進行結(jié)扎訓(xùn)練，用無菌止血帶和止血鉗在肌皮瓣偏健側(cè)處夾住，剛開始時不宜太緊，可每15～20min間隔松開1次，連續(xù)3次或4次，觀察血運，到斷蒂前可持續(xù)結(jié)扎1h而無異常反應(yīng)。每做一次實驗后都要給予無菌性換藥1次以防止感染。

3 出院指導(dǎo)

患者要保持愉快的心情，良好的心態(tài)；石膏拆除后進行膝、踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵直；移植皮瓣處皮膚的感覺稍差，注意保暖；術(shù)后6～8周可拄雙拐下地行走，在行走前應(yīng)先練習(xí)患肢下垂屈伸動作，至少3次/d，剛開始時患肢腫脹，每次練習(xí)后患肢可適當(dāng)抬高以減輕腫脹，下垂角度逐漸增加至下地行走；禁煙禁酒；高營養(yǎng)飲食；出院后第1、3、6個月定期復(fù)查，及時反饋預(yù)后信息。