閆西鵬　盧玲玲

【關(guān)鍵詞】冠脈支架；保元養(yǎng)心湯

【中圖分類號(hào)】R28【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）09-75-02

冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞是導(dǎo)致心肌缺血的主要原因，目前介入治療是改善心肌缺血的有效手段。但后期（大約術(shù)后3年）支架內(nèi)再狹窄（ISR）的發(fā)生率為20%-30%[1]，其后再次治療的方法即為冠脈搭橋術(shù)，手術(shù)的難度、高昂費(fèi)用及患者身體的耐受性限制了其可操作性，所以目前尋找預(yù)防支架內(nèi)再次狹窄的方法是避免再次手術(shù)和減輕患者痛苦的一條捷徑。中醫(yī)藥具有價(jià)格低廉、副作用小、隨癥加減等優(yōu)點(diǎn)，在預(yù)防冠脈介入術(shù)后支架內(nèi)再次狹窄方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，保元養(yǎng)心湯為多年臨床經(jīng)驗(yàn)方，現(xiàn)對(duì)其臨床作用進(jìn)行探討，以期為中醫(yī)藥預(yù)防介入后支架內(nèi)再次狹窄提供更有意義的思路和方法。

1臨床資料

一般資料：本研究的180患者均來自本院冠脈支架術(shù)后的病房患者，治療組100例，對(duì)照組80例。治療組：未婚0例，已婚180例；男性62例，女性38例；年齡最小25歲，最大69歲，平均年齡46.35歲。對(duì)照組：未婚0例，已婚180例；男性55例，女性25例；年齡最小27歲，最大66歲，平均年齡45.15歲。治療組、對(duì)照組相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均為冠脈介入術(shù)后患者，術(shù)后冠脈支架內(nèi)再次狹窄的評(píng)價(jià)采用冠狀動(dòng)脈螺旋CT。

排除標(biāo)準(zhǔn)；（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室，B超，X線，CT，心電圖等檢查確診為肝、膽、肺、脾、胃、腎、胰等器質(zhì)性病變患者；（2）相關(guān)檢查顯示為可疑和惡性病變患者；（3）有服用抗凝藥物的病史；（4）治療觀察期間，不配合及中斷治療者；（5）孕婦和兒童。

2藥物及治療方法

對(duì)照組：西藥

藥物與組成：硫酸氫氯吡格雷片或阿司匹林片+阿托伐他汀鈣片。

用法用量：阿托伐他汀鈣片（英文名稱：Atorvastatin，10mg/片。國藥準(zhǔn)字H19990258生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Ireland Pharmaceuticals）：一次一片，一天一次。硫酸氫氯吡格雷片（英文名：Clopidogrel Hydrogen Sulfate Tablets。雙鋁膜包裝，7片/盒， 75mg/片。杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司）：一天一次，一次一片，對(duì)于入組患者即刻服用，14個(gè)月后換用阿司匹林片。阿司匹林片（50mg/片x100片，國藥準(zhǔn)字H10960331，沈陽延風(fēng)制藥有限公司）：一天一次，一次一片。

治療組：中藥+西藥

藥物組成：西藥：硫酸氫氯吡格雷片或阿司匹林+阿托伐他汀；中藥為保元養(yǎng)心湯加味：黃芪30g黨參20g麥冬20g五味子12g當(dāng)歸 15g川芎12g赤芍15g桂枝6g丹參20g檀香15g砂仁10g三棱15g莪術(shù)15g瓜蔞20g炙甘草10g?？却呒影俨?2g，紫蘇子9g；咳痰者加半夏9g，竹茹6g。

用法用量：西藥用法同上。中藥保元養(yǎng)心湯加味，煎服方法：每日一劑，上藥加水浸泡30min，武火燒開后，改文火再煎煮20min，同一方法煎煮兩遍，將兩遍的藥汁兌在一起，400ml左右，分2次（早晨空腹、晚上臨睡前）溫服，入組后即刻服用。第1-6個(gè)月：連用5天停藥2天；第7-12個(gè)月，連用4天，停藥3天；第13-36個(gè)月：隔日一劑。

觀察方法：在治療前后，通過冠脈CT監(jiān)測支架術(shù)后狹窄部位的直徑來評(píng)價(jià)其狹窄程度，方法：（1-狹窄段管徑/遠(yuǎn)近相鄰正常管徑平均值）*100%。I級(jí)<25%，II級(jí)25～50%，III級(jí)51～75%，IV級(jí)>76%，完全閉塞100%。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有資料均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差±S表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05。

4治療結(jié)果

臨床癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，臨床癥狀程度分為：無、輕、中、重四級(jí)。治療后，等級(jí)不變?yōu)闊o效，降低1級(jí)為有效，降低2級(jí)及以上為顯效。表1兩組臨床癥狀治療后療效比較（例/%）

6討論

目前冠脈介入術(shù)是緩解冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞的有效方法，但有研究表明，這種方法在維持冠脈暢通方面最多持續(xù)3年的時(shí)間，此后冠脈支架內(nèi)再次狹窄的發(fā)生率較高（約20%-30%），據(jù)相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，當(dāng)狹窄大于50%的時(shí)候便可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如：頭暈、頭痛、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難等。鄧鐵濤認(rèn)為，介入術(shù)后再次狹窄的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)，兼有邪實(shí)”[2]。本虛為氣虛，邪實(shí)為血瘀，氣虛不能行血、生血，故氣虛血瘀，心脈痹阻，氣陰兩虛。從患者的血脂升高、血液粘稠度增加、纖溶系統(tǒng)異?？梢缘弥诿}介入術(shù)后的再次狹窄還與痰濁有一定的關(guān)系，鄒旭[3]等人對(duì)冠脈術(shù)后再次狹窄的患者120例進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，痰濁和血瘀為介入術(shù)后再次狹窄的主要病理因素。心陽虛弱，胸陽不足，氣血不暢，進(jìn)而心脈痹阻，亦是介入術(shù)后再次狹窄的病機(jī)。

綜上所述，其病機(jī)無外乎氣虛、痰瘀、氣陰兩虛、心陽不足，根據(jù)多年臨床觀察，保元養(yǎng)心湯加味在預(yù)防和治療介入術(shù)后再次狹窄方面有一定的療效。（1）氣陰雙補(bǔ)：黃芪甘、微溫；歸脾、肺經(jīng)；具有健脾補(bǔ)中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿，托毒生肌的功用，為補(bǔ)中益氣的要藥。黨參甘、平；歸脾、肺經(jīng)；具有補(bǔ)脾肺氣，補(bǔ)血，生津的功用。麥冬甘、微苦、微寒；歸胃、肺、心經(jīng)；具有養(yǎng)陰生津，潤肺清心的功用。五味子甘、酸、溫；歸肺、心、腎經(jīng)；具有收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心的功用。四者可以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，達(dá)到氣陰雙補(bǔ)的作用。據(jù)研究，黃芪可以改變血流變，抑制血栓形成，起到預(yù)防再次狹窄的發(fā)生。黨參具有增強(qiáng)免疫力、擴(kuò)張血管、降壓、改善微循環(huán)、增強(qiáng)造血功能等作用。藥理實(shí)驗(yàn)證明，麥門冬可升高白細(xì)胞，延長抗體存活時(shí)間，提高免疫功能和核酸合成率，促進(jìn)抗體、補(bǔ)體、干擾素、溶菌酶等免疫物質(zhì)產(chǎn)生。五味子有促進(jìn)肝臟的解毒、消炎、再生肝細(xì)胞作用，以增強(qiáng)人體免疫力及對(duì)疾病的抵抗力。（2）活血化瘀消痰：當(dāng)歸甘、辛、溫；歸肝、心、脾經(jīng)；具有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛，潤腸通便的功用。川芎辛、溫；歸肝、膽、心包經(jīng)；具有活血行氣，祛風(fēng)止痛的功用。赤芍苦、寒；歸肝經(jīng)；具有清熱涼血，散瘀止痛的功用。丹參苦、微寒；歸心、心包經(jīng)、肝經(jīng)。具有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神的功用。檀香具有行氣溫中，開胃止痛的功用。瓜蔞甘、微苦、寒；歸肺、胃、大腸經(jīng)；具有清熱化痰、寬胸散結(jié)、潤腸通便的功用。當(dāng)歸、丹參可以抑制血小板的聚集，提高血小板的集聚率。川芎當(dāng)中還有川芎嗪，有改善微循環(huán)的作用。赤芍可以延長血栓的形成時(shí)間。檀香具有抗菌作用。中藥的活血化瘀作用加上藥理上改善微循環(huán)的作用，可以有效預(yù)防和控制支架內(nèi)的再次狹窄。瓜蔞可以提高冠脈血流量和耐缺氧作用。（3）溫陽化氣：桂枝辛、甘、溫；歸心、肺、膀胱經(jīng)；具有發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通脈，助陽化氣的功用。藥理上具有改善血液流變性，抗血小板聚集，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，抗炎，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，抗腫瘤等作用。砂仁具有化濕行氣，溫中止瀉，安胎的功用。藥理上能明顯抑制血小板聚集。（4）助氣行血：莪術(shù)、三棱均具有破血行氣，消積止痛的功用。莪術(shù)偏于破氣，三棱偏于破血。其水提液可抑制血小板聚集，促進(jìn)微動(dòng)脈血流恢復(fù)，完全阻止微動(dòng)脈收縮，明顯促進(jìn)局部微循環(huán)恢復(fù)；對(duì)體內(nèi)血栓形成有抑制作用。甘草甘、平；歸心、肺、脾、胃經(jīng)；具有補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，緩急止痛，清熱解毒，調(diào)和諸藥的功用。藥理上具有祛痰鎮(zhèn)咳、降脂、降膽固醇。抗血小板聚集的作用。

綜上所述，保元養(yǎng)心湯加味在預(yù)防和控制冠脈介入術(shù)后再次狹窄方面有明顯的優(yōu)勢，其機(jī)制可能是中藥的補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽化痰的作用，氣能生血，氣能行血，氣行血行；養(yǎng)陰生津，津足血不枯；血行則瘀消，則脈管通暢；諸痰當(dāng)以溫藥和之，取其溫陽化氣、通脈的作用。在藥理方面，諸藥又有抑制血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。故中藥在預(yù)防和治療冠脈支架內(nèi)再次狹窄方面有非常重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

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